Автореферат диссертации по медицине на тему Болезни мочевой системы у детей клинико-социальные аспекты
На правах рукописи
ЭРМАН Михаил Владимирович
БОЛЕЗНИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ. КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
14.00.33 - социальная гагиена и организация здравоохранения 14.00.09 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
шссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Санкт-Петербург 1996
Работа выполнена на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением и кафедре пропедевтики детских болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор В.К-Юрьев, доктор медицинских паук, профессор В.В.Юрьев.
Официальные оппоненты: засл. деят. науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор В.А.Миняев, доктор медиципских наук, профессор ГЛ.Микиртичан, доктор медицинских наук, профессор ВЛЛайков.
Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.
Защита состоится 26 декабря 1996 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.074.037.02 по защите диссертаций при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8, зал заседаний Ученого Совета).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.ПЛавлова.
Автореферат разослан " НоЯ>9_ 1996 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.Н.Трезубов
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы. Распространенность болезпей мочеполовой системы у детей России из года в год увеличивается, достигнув в 1995 г. 3.143 на 100 ООО (VII ранговое место), и превышает болезни костно-мы-шечной системы и соединительной ткани, эндокринной системы, крови я кроветворных органов [Ваганов H.H., 1996]. Еще выше распространенность болезней мочевой системы у детей Санкт-Петербурга, причем за последние 10 лет она увеличилась в 1,75 раза, достигнув 3.780на 100 000 [Папаяп A.B. и соавт., 1987; 1989].
Высокая распространенность патологии мочевой системы у больных )пщ молодого возраста, частота латентных форм, развитие уремии, требующей заместительной терапии (гемодиализ - трансплантация почки), делают весьма актуальной разработку проблем профилактической нефрологии [Мухин H.A., 1993; Вельтищев Ю.Е., 1996].
В отчете ВОЗ говорится, что при политических реформах, войнах в регионах увеличивается уязвимость и ухудшается здоровье, последнее связано с недостаточным финансированием, устаревшими подходами к организации здравоохранения и загрязнепием окружающей среды [Health in Europe, WHO, 1994].
Среди выполненных научно-исследовательских работ по педиатрии в Российской Федерации в 1992 г проблеме "Болезни почек" посвящено наибольшее число исследований [Ефимова A.A. и соавт., 1993].
Книжная полка широко представлена монографической литературой по детской нефрологии [Игаатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1978; Jlo-паткин H.A. и соавт., 1979; Державин В.М. и соавт., 1984; Игнатова М.С., Гроссман П., 1986; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Коровина H.A. и соавт., 1990; Яцык П.К., Звара В., 1990; Наумова В.И., Па-паян A.B., 1991; Маркова И.В. и соавт., 1994; Holliday M. et al. (Ed.), 1987; Barakat A. (Ed.), 1990 и др.].
В последние годы появилось много исследований, посвященных различным аспектам этаолопш, клиники, патогенеза, терапии отдельных нозологических форм [Becker G., Kincaid-Srnith P., 1993; Lettgen В., 1993; Robson W„ Leung A., 1993; Risler T. et al., 1994; Belman A., 1995; Dodd S., 1995; Simon P. et al., 1995; Смирнова H.H., 1996; Осипов И.Б., 1996; Сергеева K.M., 1996; Ситникова В.П., Настаушева TJL, 1996; Юрьева Э.А., 1996; Савенкова Н.Д., 1996 и др.]; рода наследственных факторов в развитии нефропатий [Gubler М.-С., Habib R., 1987; Bbalo F., Davidson D., 1991; Scolari S. et al„ 1992; Arfeen S. et al., 1993; Игпа-това M.C., 1996 и др.].
Изучается влияние ряда социальных факторов на развитие и тсче ние болезней [Юрьев В.К. и соавт., 1995; Веселов Н.Г., 1996; Хошр М.М., 1996; Taylor С. et al., 1994 и др.]. Все больше утверждается поло жепие о том, что педиатрия должна быть "семейноориентированной ме диципской специальностью" [Cohen W., 1995; Tanner J., 1995], а педиат] осведомлен в социальных и медипинских аспектах существования семы [Solnit A. et al., 1995; Brazelton T., 1995]. M.Green (1995), декларируй "Ребенок - это не остров!", рассматривает ребенка, семью и обществе в едином континууме, максимально эффективном в профилактике забо леваний детского возраста. В то же время имеются немногочисленны! публикации, изучавшие условия и образ жизни детей с забсшеваниям1 мочевой системы и семей, в которых опи воспитываются [Назаренк( Г.В., 1995].
Формируется новое направление в нефрологии - экологическая нефрология [Игнатова М.С., 1992, 1994, 1995; Вельтищев Ю.Е., 1992 1995; Баранов A.A., 1994; Ситникова В.П. и соавт., 1994; Алексеев С.В и соавт., 1995; Щекина Е.В. и соавт., 1995; Перепелкина Н.Ю. и соавт. 1995; Multic M. et al., 1995; Antoine J. et al., 1995].
Убедительно показано влияние частых заболеваний на физическо< развитие детей [Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., 1986]. Изучались регио паяьные особенности физического развития и биологического созрева ния детей [Юрьев В.В. и соавт., 1995; Симаходский A.C. и соавт., 1995 Макарова В.И.. 1995]. В то же время при болезнях мочевой систем! этот аспект не исследовался.
Нередко заболеваемость почек и мочевых путей, начавшись в дет ском возрасте и прогрессируя, приводят к инвалшшзации. Информащи о детях-инвалидах с заболеваниями мочевой системы в литературе прак гически отсутствует.
Противоречива оценка факторов риска развития различных нефро патий [Сергеева K.M. и соавт, 1982; Ветров В.П. и соавт., 1984; Дегтя рева Э.М. и соавт., 1986; Мотлох JI.H. и соавт., 1986; Ефимова A.A. Шляхтина С.Э., 1988; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Вялков; A.A. и соавт., 1989; Смурова В.П. и соавт., 1996 и др.].
Отсутствие обобщающих работ по данной проблеме и их противо речивость выдвинули задачу комплексного изучения влияния факторов определяющих по критериям ВОЗ состояние здоровья (условия и обра жизни, наследственные факторы, состояние окружающей среды и состо яние медицинской помощи),на развитие и прогрессирование заболеваши мочевой системы у детей.
Цель и задачи исследования. Цель исследования: на основании 1сестороЕшсго анализа заболеваемости болезнями мочевой системы у детей, факторов, определяющих развитие данной патологии, состояния ме-щцинской помощи данному контингенту больных, разработать комп-тексную программу мер медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование системы раннего выявления, щспансеризации и профилактики заболеваний почек у детей.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие за-1ачи:
1. Обосновать методический подход к комплексной оценке здоровья детей с болезнями мочевой системы на основе применения автомати-шрованной системы скринипг-диапюстики "Башю". Разработать систему штоматизироващгого скрининга населения с формированием групп риска гефропатий и методикой верификации диагноза.
2. Провести оценку заболеваемости, смертности и инвалидизации зт нефропатий у детей Санкт-Петербурга за последние 20 лет.
3. Изучить региональные особенности патологической поражепно-:ти, структуры п течения болезней мочевой системы у детей, провести :равнительную характеристику полученных данных.
4. Выделить наиболее значимые факторы риска, влияющие па формирование различных нефропатпй у детей.
5. Оценить региональные особенности комплекса факторов медико-социального и экологического характера, влияющих на развитие патологии почек.
6. Предложить наиболее информативные и доступные критерии ди-птгостики заболеваний мочевой системы, разработать диагностические л тактические алгоритмы.
7. Разработать и внедрить новые формы организации специализиро-занной нефрологаческой помощи детям (стационары кратковременного I прерывистого пребывания, одного дня, диагностический Центр).
Научная новизна. В процессе многолетних исследований получены шедующие методологические и научно-практические результаты, которые определяют научную новизну работы.
Впервые по единой методике и единым способом математической обработки материала проведена объективная оценка патологической по-эаженности болезнями мочевой системы у детей Северо-Запада РФ и ее структура, определены региональные особенности условий, образа жиз-ш, экологической ситуации.
Впервые в различных регионах изучены особенности физического развития, состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, кроветворной
систем, иммунологический статус детей с поражением мочевыделитель-ной системы.
Впервые исследовапы заболеваемость по обращаемости, госпитализированная заболеваемость, летальность и частота инвалидизации детей с болезнями мочевой системы в крупном регионе за длительный промежуток времени.
Разработана система активного выявления нефропапш и верификации диашозов, изучена ее эффективность, в том числе и экономическая.
Практическая значимость. Выделены наиболее информативные факторы риска и определены решающие правила для выделения группы риска патологии мочевой системы.
Внедрена система активного выявления нефропатий, верификации нефрологаческих диашозов, подтверждена ее высокая эффективность и экономическая значимость.
Отмечены региональные особенности патологической пораженностп и структуры заболеваний мочевой системы, что позволяет планировать оказание нефрологической помощи детям.
Практическое здравоохранение получило объективную информацию о факторах, влияющих на развитие патологии мочевой системы.
Предложены и внедрены новые формы оказания специализированной пефрологической помощи детям (стационары одного дня, кратковременного и прерывистого пребывания, нефрологические отделения в диагностических центрах и др.).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения Санкт-Петербурга (детская больница св. Марии Магдалины, детская городская больница N22, городской детский диагностический центр, детский консультативно-диагностический центр с дневным стационаром Центрального района, ТМО N19 Кировского района с детским лечебно-диагностическим центром и др.), клинической больнице Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Ленинградской области, Новгородской области, Республики Карелия (г. Сортавала, г. Сегежа), Республики Коми (г. Ухта).
Результаты работы используются в материалах лекций и семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами Педиатрической медицинской академии; врачами-нефрологами Санкт-Петербурга и педиатрами Ленинградской области; на выездных циклах ФУВ в Республиках Карелия и Коми.
Результаты исследования вошли в монографии "Пиелонефритийи эмийн эмчилгээ" (Лечение пиелонефрита) (Улан-Батор. - 1982. - 55 с.)
I "Нефрология детского возраста (в схемах и таблицах)" [В печати. Издательство "Специальная литература". - 399 е.] и методические рекомендации МЗ СССР "Автоматизированная система профилактических осмотров детского населения (система оценки здоровья детского населе-1ия)" (Л. - 1991).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. С целью оценки влияния на развитие и прогрессирование болез-1ей мочевой системы у детей необходим комплексный подход к изуче-ппо причинных факторов, определяющих возникновение болезни.
2. Патологическая пораженность болезнями мочевой системы, ее ;труктура, клинико-лабораторные призпаки, условия и образ жизни :емьи ребенка имеют пе только региональные особенности, но зависят I от экологаческой ситуации.
3. Факторы риска развития нефропатий, патологическая поражен-юсть, госпитализированная заболеваемость и смертность от болезней .гочевой системы обнаруживают закономерные многолетние циклы.
Апробация работы. Основные положения работы докладывались на Зсесоюзном симпозиуме "Хронический пиелонефит у детей" (Москва, 1980), XIX врачебной научно-практической конференции Центральной 'еспубликанской клиники (Улап-Батор, 1980), научно-практической сонференцпи "Актуальные вопросы неотложной медицинской помощи", тосвященной 60-летию здравоохранения МНР (Улан-Батор, 1981), пауч-ю-практической конференции "Профилактические аспекты здравоохра-тения МНР" (Улан-Батор, 1982), 23-й научно-практической конфереп-щи преподавателей Государственного медицинского института (Улаи-Ба-ор, 1982), VII Всероссийском съезде детских врачей (Иваново, 1987), Республиканской конференции "Актуальные вопросы перинатальной ме-ощипы" (Кутаиси, 1988), заседашш Городского научного медицинского )бщества детских врачей (декабрь, 1990), VI Пленуме Союзной проблем-юй комиссии "Болезни почек у детей" (Самарканд, 1991), Всесоюзном :еминаре "Программно-целевой подход в охране материнства и детства" Ленинград, 1991), научной конференции "Медико-социальные проблемы >храны здоровья на этапе перехода к страховой медицине" (Санкт-Пе-ербург, 1992), Всероссийской научной конференции "Экология детства: юциальпые и медицинские проблемы" (Санкт-Петербург, 1994), научно-фактической конференции Санкт-Петербургского педиатрического ин-титута "Центральная научно-исследовательская лаборатория за 30 лет >аботы" (Санкт-Петербург, 1994), ежегодных научных чтениях Мини-терстаа здравоохранения РФ и Санкт-Петербургской государственной [едиатрической медицинской Академии (Санкт-Петербург, 1996).
По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы. Текст изложен на 308 страницах машинописного текста, иллюстрирован 9б таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель содержит 418 источников, из них 304 отечественных и 114 зарубежных.
Содержание работы.
Во введении обосновывается актуальность проблемы, определяются цель и задачи исследования, раскрываются научная и практическая значимость диссертации.
В первой главе приводится анализ современных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных исследованиям, соответствующих целям и задачам диссертации.
Вторая глава содержит описание базы, программ и методик исследования.
Основной базой настоящего исследования явился Северо-Западный экономический регион - города Санкт-Петербург и Новгород; две республики - Карелия (г. Сегежа и пос. Надвоицы) и Коми (г.Ухта). Площадь Северо-Западного региона составляет 9,8% от всей территории Российской Федерации; население - около 10%; плотность населения - 5,49 па 1 км2 (данные на 01.01.1993).
Отдельные элементы программы отрабатывались в Санкт-Петербурге, Ленинградской области, г. Сортавала (Карелия), Череповце, Республиках Белоруссия (Мозырь) и Казахстан (Акчатау).
Объем выборки по каждому из регионов считается, согласно данным К.А.Отдельновой (1980), достаточным для исследования повышенной точности с вероятностью ошибки менее 1%. По таблицам А.Я.Бояр-ского [Мерков A.M., 1974] такой объем выборочной совокупности дает с вероятностью 95% не более 2% ошибок.
Для сравнения результатов исследований в регионах, где проводилась работа, использовались контрольные группы здоровых детей, обследование которых проводилось по методике, аналогичной для основной группы. Соотношение здоровых и больных строилось в соответствии с рекомендациями Комитета по референтным величинам Скандинавского общества клинической химии и клинической физиологии [Alstrom Т. et al., 1975]. Мы руководствовались списком диагнозов для исключения больных из групп, используемых для получения референтных величин для здоровых [Власов В.В., 1988]. В анализ вошли детские коитингенты дошкольных учреждений и школ, не имевших специализации по меди-
шнскому профилю. Из разработки были исключены детские сады, } структуре которых были специализированные группы по ортопедии, югопедии, неврологии и др.
Таблица 1
База данных
Регион Количество Осмотрены Выявлена
детей нефрологом патология
Основная база
Санкт-Петербург 1176 721 124
Новгород 3133 1398 239
Ухта 3470 3084 355
Сегежа 424 345 85
Надвоицы 443 443 99
Всего 8646 5991 902
Вспомогательная база
Санкт-Петербург
• "Балтийский Завод" 1145 317 207
• "ГИПХ" 1900 1064 375
• НИИ Командных приборов 1000 304 178
Приморск Лен. области
• "Запив" 346 134 16
• Диспансеризация 999 999 42
Ермилово Лен. области
• "Запив" 158 145 11
• Диспансеризация 250 250 16
Череповец 2635 210 166
Сортавала (Хелюля) 541 71 53
Сортавала (Вяртсиля) 600 61 43
Акчатау (Казахстан) 1781 289 123
Мозырь (Беларусь) 16507 3804 1672
Якутск (Саха) 1027 424 101
Всего 29189 8072 3003
Итого 37835 14063 3905
Основная программа исследования включала ряд разделов:
1. Клинический метод (экспертная оценка состояния здоровья ;етей).
2. Оценка физического развития обследованных детей.
3. Медико-социальная оценка условий и образа жизни детей и семей, в которых они проживают (анкетный метод).
4. Санитарно-гигиеническая характеристика экологической обстановки в регионах в связи с ее влиянием на состояние здоровья.
Особенностью работы явилось применение единых методов сбора и средств обработки данных во всех анализируемых регионах, что позволяет говорить о высокой степени надежности в выявлении региональных особенностей формирования патологии мочевой системы.
Оценка здоровья детей, их физического развития, медико-социальных условий и образа жизни детей и семей, в которых они проживают, проводилась с использованием автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения "Sanus", разработанной специалистами Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии [Юрьев В.В., Юрьев В.К., Симаходский A.C., Лебедев С.В., 1991].
Выявление заболеваний почек и мочевой системы проводилось по следующим этапам:
— анкетирование родителей и формирование группы риска болезней мочевой системы у детей;
— обследование детей группы риска (осмотр нефролога, исследование мочи диагностическими полосками "Nephrofan", ультразвуковая диагностика почек и мочевого пузыря) и формирование ipymibi для верификации диагноза;
— верификация диагноза (нефрологические отделения стационара, стационар одного для, диагностический центр и др.). Использовался комплекс современных диагностических методов, включающих биохимические, иммунологические, бактериолошческие; рентгенологические (экскреторная или инфузионная урография, микционная цистоуретрография); радиологические (ангаорсносциятиграфия и др.); эндоскопические (цистоскопия); функциональные почечные пробы; при необходимости морфологические методики (соскоб из уретры, световая и иммунофлюорес-центная микроскопия биоптатов почки). Диагнозы верифицировались по Международной классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (МКБ-1Х).
Для оценки особенностей клинических проявлений заболеваний мочевой системы в клинический раздел программы были включены следующие вопросы: длительные подъемы температуры, плохая переносимость физических нагрузок, отставание в массе и росте, наличие отеков, боли в животе и пояснице, нарушения мочеиспускания, патология в анализах мочи, количество стигм дизэмбриогенеза.
Для изучения биологических особенностей детей и влияния техногенных факторов у ряда пациентов оценивались гематологические показатели - клинический анализ крови; щслочноустойчивый гемоглобин (метод денатурации по K.Singer (1951) в модификации Н.И.Лопапшой и со-авт. (1976)); метгемоглобин и карбоксигемоглобин по М.С.Кушаковско-му (1968); гетерогенность гемоглобина в модификации Н.И.Лопатиной и В.М.Шевчука (1972); количество В-, Т-, О-клеток по Aiuti и соавт. (1975) в модификации Р.ВЛетрова и соавт. (1985); сывороточные иммуноглобулины методом радиальной диффузии в геле по Manchini и соавт. (1965); фагоцитарная активпостъ нейтрофилов по Solberg и Helium (1972) в модификации Д.К.Новикова и В.И.Новиковой (1979).
Оценка показателей физического развития проводилась по таблицам дентального типа [Воронцов И.М., Тихвинский С.Б., 1991].
В основу медико-социального обследования ребенка была положена программа социально-гигиенического исследования семьи, разработанная проф. О.В.Гриюшой (1977) и адаптированная для детского контингента проф. В.К.Юрьевым. Проанализировано влияние 41 неблагоприятного фактора, сгруппированных по принципу преимущественного влияния по периодам: до зачатая, период беременности, интранатальный и первый год жизни, условия жизни.
Дня более широкого изучения клинико-социальной характеристики детей с болезнями мочевой системы в Санкт-Петербурге проведен сбор информации методом анкетирования родителей и проверки и выкопи-ровки данных из медиципской карты стационарного больного (ф. 003/у) и истории развития ребенка (ф. 112/у). Использована специально разработанная анкета, вкшочаклцая 59 вопросов о социально-экономической характеристике семьи, течепии беременности и родов, особенностях развития и вскармливания, сведения о дебюте заболевания. Использована случайная выборка контингента. В изучаемый контингент вошли 212 больных детей. В качестве контрольной группы анкетировано 90 родителей здоровых детей Красногвардейского и Московского районов, соответствующих по возрасту и полу исследуемой группе.
Сведения для санитарно-гигиенической оценки были получены в региональных комитетах охраны природы, гидрометеослужбы, ТЦ ГСЭН.
Обработка полученных данных проводилась на персональных ЭВМ типа IBM PC/XT 386 и 486. Были использованы следующие средства:
— система dBase 3+, версия 1.1 (Ashton-Tate, USA, 1987). Формирование базы данных для последующей статистической обработки;
— программа RuleMaker, версия 2.3 (АО IT Ltd., Санкт-Петербург, 1992). Предварительный поиск закономерностей в массивах данных;
— пакет прикладных программ статистической обработки данных Statgraphics 3.0 (Manugistics Inc., USA, 1988). Корреляционный и регрессионный анализ.
— пакет прикладных программ статистической обработки результатов исследований BMPD-90 (Cork, Ireland, 1990): программы 1D и 2D -элементарная статистика; программы 3D и 7D - вычисление t-критерия Стьюдента и F-критерия Фишера; 8D - корреляционный анализ; 2R - моделирование прогнозируемого фактора пошаговым регрессионным анализом; 7М - прогнозирование признака пошаговым дискриминаптным анализом.
— программа Microsoft Excel for Windows 4.0 (Microsoft Corp.). Проведение автоматизированных табличных расчетов и определение силы и характера связей качественных признаков;
— блок статистической обработки системы "Sanus". Ранжирование данных анкетирования и клинического обследования детей.
Последовательный анализ Вальда для распознавания заболеваний и построения диагностических таблиц проводился по методу использования неоднородного последовательного статистического анализа для диагностики угрожающих состояний [Гублер Е.В., 1978].
В третьей главе представлены данные о системе активного выявления болезней мочевой системы у детей.
Разрабатывались различные методики формирования группы риска. В начале работы у 1900 детей сотрудников НПО "ГИПХ" и 1000 НИИ Командных приборов выполнен клинический анализ мочи, причем патология в них выявлена, соответственно, у 22,7% и 28,3% детей. Так как количество детей с патологией в анализах мочи значительно превышает группу риска, в последующем мы отказались от массовых исследований мочи.
У 20% детей сотрудников НИИ Командных приборов и 25% НПО "ГИПХ" проведено ультразвуковое исследование почек. Отклонения от нормы были найдены у 40,6% детей. Структура изменений была следующая: признаки воспалительного процесса - 45,4%, кристаллы в полостной системе - 35,6%, удвоение полостных систем - 6,3%, нефроптоз -5,7%, прочие - 7,0%. В связи с высокой гипердиагностикой болезненных состояний, больших трудозатрат и высокой стоимости в дальнейшем ультразвуковая эхолокация проводилась только детям из группы риска.
Для выделения группы риска нефропатий проведено сопоставление 49 изучаемых признаков у 173 больных с патологией мочевой системы с 82 детьми контрольной группы (23 - здоровые, 17 - гастропатология, 22 - аллергоиатологая и 20 - кардиопатологая). В исследуемой группе было
25 больных острым гломерулопефритом, 23 - хроническим гломеруло-нефритом, 25 - линоидпым нефрозом (гломерулонефрит с минимальными изменениями), 22 - иптерстициалъным пефритом, Ю - наследственным нефритом, 9 - дисплазиями, 26 - пороками развития и 33 - пузырно-моче-точниковым рефшоксом. Диагноз бьш установлен в нефрологическом отделении при комплексном обследовании, Пункциоппая биопсия почки была выполнена 27 больным. Морфологический диагноз дисплазии уточнен по секционным данным у 4 больных.
Проведен пошаговый дискримипатггаый анализ, позволивший выделить 26 признаков, достаточных для принятия решения "здоров" - "болен нефропатией" при наличии анализа мочи с высокой степенью достоверное та (р<0,01 в группе детей с заболеваниями мочевой системы и р<0,02 в группе детей без нефропатий). Без информации об анализах мочи попытка выделения группы риска оказалась безуспешной.
Исследование частоты встречаемости ряда факторов риска в динамике за 14 лет показало, что происходят существенные изменения их значимости. Так, в Череповце в 1974 г. 20,9% беременных женщин переносили инфекционные заболевания, в 1987 г. - 41,5%.
Построение диагностических таблиц, ориентируясь только на качественную оценку признака, оказалось невозможным.
Проведенный анализ позволил выделить 11 наиболее информативных признаков для формирования группы риска: блок "наследственность" - наличие у родственников заболеваний мочевой системы; блок "течение беременности и родов" - наличие профессиональых вредностей у родителей до рождения ребенка, токсикозы беременных, нефропатия и угрожающий выкидыш, инфекционные заболевания во время беременности, прием лекарственных препаратов во время беременпостн, массо-ростовой индекс при рождении ниже 60; блок "клинические признаки" -оставание в темпах физического развития, немотивированные подъемы температуры, боли в животе, нарушения мочеиспускания, патология в анализах мочи. Разработаны решающие правила для отнесения детей в фуппу риска нефропатай:
— наличие хотя бы по одному положительному ответу в каждом из трех блоков;
— отрицательные ответы или отсутствие данных по блоку "наследственность" при нескольких положительных ответах в других блоках;
— отрицательные ответы или отсутствие даппых в блоках "наследственность" и "течение беременности и родов" при нескольких положительных ответах в блоке "клинические признаки" и патологии в анализах мочи.
В последующем дети группы риска осматривались нефрологом; на этом э!апе проводилась ультразвуковая диагностика почек и мочевого пузыря, мочевые тесты.
Верификация больных с рабочим нефрологическим диагнозом осуществлялась в стационаре одного дня, нефролошческих отделениях диагностического центра.
Возможности системы массовых профилактических осмотров по выявлению нефропатий были изучены в Карельской Республике (г. Сортавала). Верификация диагнозов была осуществлена в нефрологаческом стационаре одного дня Педиатрического института и специализированных нефролошческих отделениях. В пос. Вяртсиля имеется информация о 36 дегах с выявленной при осмотре патологией мочевой системы (83,7%). У всех детей подтверждено наличие патологии мочевой системы, причем ранее нефролошческий диагноз имели только 5 из них. У 20 детей поселка Хелюля уточнен рабочий диагноз заболеваний мочевой системы, ранее он был установлен у 3 из них. Всем выявленным больным проведено лечение, санация очагов инфекции. Анализ клинической и параклинической активности за 1 год до и 3 года после обследования (ф.112/у) убедительно подтвердил благоприятное влияние ранней диагностики на последующее течение нефропатий. За год до обследования в картах развития детей с заболеваниями мочевой системы пос. Хелюля отмечено 50 эпизодов и пос. Вяртсиля - 44 эпизода клинической и параклинической активности; за три последующих года - соответственно 20 и 14 (р<0,001).
При использовании системы "Баник" и массовых осмотров детей г. Прнморска и пос. Ермилово Ленинградской области высококвалифи-ци-рованными сотрудниками Педиатрического института патологическая поражсниость болезнями мочевой системы оказалась практически идентичной (Приморск, соответственно 46,2 и 42,0 на 1000; Ермилово, соответственно 69,6 и 64,0 на 1000).
В нос. Ермилово оценивали эффективность системы массовых профилактических осмотров по уменьшению числа дней утраты трудоспособности по больничным листам (по уходу): 1988 г. - 1017; 1989 г. - 784; 1990 г. - 688. Каждый рубль, вложенный дополнительно в проведение массовых профилактических осмотров и оздоровление детей, позволил существенно улучшить здоровье детей и произвести продукции на 15,3 рубля.
В четвертой главе проведен анализ патологической пораженности болезнями мочевой системы, особенностей их клинического проявления и влияние факторов внешней среды на развитие заболеваний.
Выделены три уровня патологической пораженное™ болезнями мочевой системы: очень высокий - Надвоицы, Сегежа и Якутск (соответственно, 241,0, 161,9 и 154,3); высокий - Санкт-Петербург, Ухта (соответственно, 100,1 и 98,9); средний - Новгород (65,1).
Удельный вес пораженности болезнями мочевой системы в общей патологической пораженное™ составляет от 2,96% (Ухта) до 9,95% (Надвоицы), причем между ними нет прямой или обратной связи.
В Сегеже и Надвоипах болезни мочевой системы занимают 6-е ранговое место в структуре патологической поражепности, в Санкт-Петербурге и Новгороде - У-е, в Ухте и Якутске - 10-е.
Значительно чаще болезни мочевой системы встречаются у девочек, причем выделены 2 типа соотношения полов: 1) последовательное умеренное возрастание удельного веса девочек среди пациентов в каждой последующей возрастной группе (Ухта), 2) наличие возрастной группы, значительно отличающейся от соседних в сторону увеличепия или уменьшения удельного веса девочек (Санкт-Петербург).
Наиболее высокий уровень пораженности приходится на возрастную группу 3-6 лет, наименьший - у детей старшего школьного возраста.
Очень высокая пораженность пиелонефритом отмечена в Надвоицах (61,3) и Сегеже (46,2); высокая - в Якутске (31,7), Санкт-Петербурге (31,6) и Ухте (25,8) и средняя - в Новгороде (15,7). В Санкт-Петербурге пиелонефрит составляет 1/2 всех заболеваний мочевой системы, в остальных регионах - 1/3. У девочек он встречается чаще, причем выявляются отчетливые региональные особенности: соотношение больных мальчиков и девочек в Сегеже 1:1,4, в Санкт-Петербурге - 1:5,5 (р<0,01). Пик максимальной пораженности приходится на школьный возраст.
Во всех регионах Северо-Запада, кроме Новгорода, отмечены практически одинаковые показатели патологической пораженности инфекцией мочевыводяших путей (Санкт-Петербург - 45,3; Сегежа - 43,7; Ухта -42,2; Надвоицы - 36,4; Новгород - 29,5). В Якутске уровень пораженности почти в 2 раза выше - 85,8.
Инфекция мочевыводяших путей значительно чаще встречается у девочек в возрастной группе 3-6 лет, что объясняется анатомофизиоло-гическими особенностями и соотвествует данным литературы [Bouissou F. et al., 1996; Kawasaki Y. et al., 1996].
Инфекция мочевыводяших путей входит в число 19 наиболее распространенных диагнозов, регистрируемых у детей, причем, в Карелии она входит даже в первую десятку (Сегежа - 8; Надвоицы - 10). В Санкт-Петербурге, имеющем самую высокую пораженность инфекцией, она занимает только 19-е место.
Патологическая пораженность дизметаболической нефропатией имеет отчетливые региональные особенности - высокий в регионах, имеющих проблемы с качеством питьевой воды (Надвоицы - 47,7; Сеге-жа - 23,1); низкий - в экологически благоприятном регионе (Новгород -4,0). До 3 лет дизметабапическая нефропатия почти одинаково часто встречается у мальчиков и девочек, в Ухте уровень заболеваемости мальчиков выше. С 3 до 6 лет среди больных больше мальчиков в Надвоидах и Новгороде, девочек - в Ухте, Якутске, Сегеже. В младшем и, особенно, старшем школьном возрастах бесспорно преобладание среди больных девочек. В регионах ник пораженности приходится на различные возрастные группы (Сегежа и Якутск - 3-6 лет; Санкт-Петербург, Новгород, Надвоицы - 7-10 лет; Ухта - 11-14 лет).
Патологическая пораженность пороками развития мочевой системы очень высокая в Надвоицах (50,0) и Сегеже (33,4), высокая в Якутске (26,4) и Ухте (16,9) и средняя в Новгороде (8,5) и Санкт-Петербурге (4,3). В Надвоицах порока развития занимают 17 место среди всех зарегистрированных диагнозов. В 4 из 6 анализируемых регионов пороки отмечались чаще у мальчиков и только в Новгороде и Якутске среди больных преобладали девочки. Чаще всего аномалии развития мочевой системы выявлены в младших возрастных группах и только в Новгороде и Якутске пик болезпенпости приходится на старшую возрастную группу 11-14 лет, что свидетельствует о неудовлетворительной диагностике.
Из 55 наиболее часто зарегистрированных заболеваний пиелонефрит, инфекция мочевыводяших путей, дизметабапическая нефропашя и пороки развития во всех регионах имеют рейтинговые оценки от 8 до 39 (р<0,01).
Дискриминантный анализ позволил выделить 5 признаков, наиболее характерных для детей с патологией мочевой системы в порядке убывания значимости: патология анализов мочи, нарушение мочеиспускания, боли в животе и/или пояснице, плохая переносимость физических нагрузок, длительные подъемы температуры. Выявлены региональные особенности клинических проявлений нефропатай в различных регионах.
Изменения в анализах мочи выявлялись чаще в городах, имеющих нефрологаческую службу (Санкт-Петербург, Ухта, Новгород). Патологические изменения чаще обнаруживались при гломерулонефрите (80,0%) и реже при инфекции мочевыводяших путей (64,4%).
Различные нарушения мочеиспускания наиболее часто регистрировались в Ухте (24,1%), наиболее редко - в Сегеже (16,9%).
Боли в животе встречаются у 4 больных с нефропатиями го 10 и у 2 из 10 детей контрольной группы. Выраженность болевого абдоми-
нального синдрома имеет отчетливые региональные особенности. Наиболее часто боли в животе или пояснице отмечены в Санкт-Петербурге (23,2%), реже всего - в Сегеже (19,5%). Однако в Сегеже анализируемый признак у детей с патологией мочевой системы выявлялся в 2.1 раза чаще, чем в контрольной группе, а в Санкт-Петербурге - только в 1,2 раза. 47,1% больных с пороками развития мочевых путей и 44,5% больных с пиелонефритом предъявляли жалобы на боли.
Длительные подъемы температуры у больных нефропатиями в Санкт-Петербурге (11,6%) и Сегеже (10,4%) выявлялись чаше, чем в Новгороде (4,9%) и Якутске (6,3%). Гипертермия без катаральных явлений более характерна для аномалий развития (25,0%) и хронического пиелонефрита (18,8%) и нетипична для гломерулонефрита (11,1%).
Наличие множественных стигм дизэмбриогенеза (более 5) значительно чаще зарегистрировано у детей с нефропатиями Ухты (16,6%) и Сегежи (14,7%), чем Новгорода (4,6%). Однако разница между больными и контрольной группой значима только в Новгороде. Население регионов с высоким уровнем стигматизации (Ухта, Сегежа) складывалось из переселенцев и ссыльных, что, несомненно привело к высокой частоте межнациональных браков. В то же время Новгород - старинный русский город с традиционно стабильным составом населения - имеет наименьшую стигаальнуто поражешгость.
Нарушения физического развития у детей с патологией мочевой системы имели региональные и половые различия.
Больше всего больных с нефропатиями с резко дизгармоиичиым развитием было в Сегеже (14,6%) и Санкт-Петербурге (14,0%), меньше -в Ухте (9,6%). Среди больных с резко дисгармоничным развитием девочек было значимо больше, чем мальчиков в Санкт-Петербурге (соответственно, 17,8% и 7,3%) и в Сегеже (соответственно, 21,6% и 8,9%) и меньше в Надвоипах (соответственно, 9,5% и 15,7%).
Нормальное состояние питания значимо реже встречается среди детей с патологией мочевой системы, причем в Санкт-Петербурге таких детей оказалось только 33,9% (контрольная 1руппа 43,2%; р<0,01).
По всем регионам количество детей с нефропатиями, отнесенным к 1-му и 7-му коридорам, значимо больше, чем в контрольной группе. Особенно выражены эти различия в Сегеже (соответственно, 14,4% и 8,1%; р<0,01) и Якутске (10,2% и 6,7%; р<0,05).
Детей с заболеваниями мочевой системы, имевших нормальные ростовые показатели, было меньше, чем в контрольной группе, особенно в Надвоицах (соответственно, 33,0% и 56,9%; р<0,01). Очень низкий и низкий рост встречались чаще у больных с нефропатиями, чем у здо-
ровых детей во всех регионах (от 2,4 в Санкт-Петербурге до 1,4 раза в Ухте; р<0,01-0,05).
Высокорослых детей с болезнями мочевой системы (центшш 9097% и 97-100%) было меньше, чем среди здоровых детей в Санкт-Петербурге, Новгороде и Сегеже и больше в Ухте, Надвоицах и Якутске.
Детей с уменьшением окружности грудной клетки (центшш 0-10%) было гораздо больше среди больных, чем здоровых. Особенно эта разница велика в Сегеже (соответственно, 8,4% и 3,3%; р<0,01) и Ухте (10,2% и 5,7%; р<0,05).
Удельный вес детей, отнесенных к б-му и 7-му коридорам по окружности грудной клетки, выше у больных с нефропатиями, чем в контрольной группе в Санкт-Петербурге, Ухте и Якутске, а в Новгороде и Сегеже - ниже (р>0,05).
В большинстве регионов пропорциональное развитие (центшш 5075%) реже встречалось у больных с заболеваниями почек и мочевыводя-щих путей во всех регионах, кроме Новгорода, где оно одинаково часто отмечалось у больных и здоровых детей, и Надвоиц, где пропорциональное развитие реже наблюдалось у детей контрольной группы, хотя разница и не оказалась значимой (р>0,05).
Нормокардия (цептили 25-75%) реже встречалась у детей с нефропатиями, причем наиболее выраженно эта разница наблюдалась в Новгороде (нефропатии - 20,8%, здоровые - 32,6%; р<0,01). В Ухте и Сегеже среди детей с нормокардией было несколько больше больных детей. Выраженная брадакардия (центшш 0-10%) оказалась менее характерной для больных с нефропатолошей - только в Новгороде она выявлялась чаще, чем у здоровых детей (р<0,05). Выраженная тахикардия (центшш 90100%) во всех регионах значимо чаще наблюдалась у больных с патологией мочевой системы. Особенно велика встречаемость анализируемого признака в Надвоицах (58,6%) и Новгороде (31,5%).
Нормопноэ только в Ухте реже выявлялось у больных детей, чем у здоровых. Выраженное тахихшоэ (центшш 90-100%) в группе детей с нефропатологаен регистрировалось в Санкт-Петербурге в 4,7 раза чаще, чем у здоровых детей (р<0,01), и в Ухте - в 1,7 раза (р<0,05). В остальных регионах тахшшоэ чаще встречалось у здоровых детей, хотя разница и не была значимой.
Нормальные величины систолического давления (центшш 25-75%) значимо реже отмечены у детей с патологией мочевой системы (р<0,05). В Санкт-Петербурге и Якутске нормальное значение систолического давления было только у каждого второго, в то время как в Новгороде и Ухте - у каждого пятого больного с нефропатиями. Выраженное снижение
артериальпого давления (центшга 0-10%) достоверно чаще наблюдалось в группе больных детей во всех регионах, но удельный вес этого показателя в Ухте и Новгороде встречался в 2 раза чаще, чем в Санкт-Петербурге и Якутске (р<0,05). В то же время удельный вес детей с пефропа-тиями с повышением систолического артериального давления (центили 75-100%) был примерно одинаков в различных регионах и превосходил показатели контрольной группы.
При патологии мочевой системы во всех регионах, кроме Якутска, только около четверти больных имели нормальные величины диастсши-ческого давлепия. Выраженное снижение диастолического давления (центили 0-10%) наблюдалось во всех регионах, кроме Якутска (р<0,05). Наиболее значимо этот показатель отличался в Санкт-Петербурге (неф-ропатии - 52,2%, здоровые - 27,3%; р<0,01). В Ухте выраженное снижение диастолического давления было у 6 больных из 10, в то время как в Якутске - только у 3 из 10. Повышение диастолического давления, имевшее больший удельный вес среди детей контрольной группы, не было статистически значимо.
Таким образом, дети с заболеваниями мочевой системы характеризуются высокой распространенностью нарушений физического развития за счет несоответствия темповых прибавок возрастным нормативам. Установлены региональные особенности антропометрических показателей (длина и масса тела, окружность грудной клетки и др.) и интегрированных антропометрических показателей (соматотип, гармоничность).
Изменения в гемограмме имели выраженные региональные особенности, наиболее значимые в Ухте.
В Ухте среди больных с патологией мочевой системы значительно больше детей с анемией и повышенным содержанием гемоглобина, эози-пофшшей, выраженной нейтропенией и лимфопенией.
В Сегеже больные с нефропатиями несколько чаще имели анемию; значительно чаще эозинофишно, нейтрофилез, лимфопению.
В Мозыре для детей с заболеваниями мочевой системы характерно наличие различной степени анемии, лейкопении.
В Новгороде выявлена песколько большая частота детей с повышенной концентрацией гемоглобина, лейкопенией и лейкоцитозом. Изменения в гемограмме новгородских детей были наименее выражены.
Можно согласиться с мнением А.С.Симаходского (1995), что отсутствие нормативов оценки клинического анализа, учитывающих региональные особенности, может привести к явным ошибкам. По данным автора, в Ухте анализ крови у детей соответствует анализу крови взрослого человека только к 15 годам, в то время как в средней полосе - к 10.
Более высокий уровень фетального гемоглобина у детей с нефропа-тологией выявлен в Ухте. Это может быть связано с запаздыванием срока созревания детей, так как фетальный гемоглобин до определенного возраста может выполнять защитную функцию.
Метгемоглобинемня характерна для детей Сегежи и отсутствует в Ухте, что, вероятно, связано с избыточным содержанием нитритов и нитратов в продуктах питания. Выявлена корреляционная связь между метгемоглобинемией и пораженностью дизметабодической нефропатией в Сегеже (р<0,01).
Региональные особенности состава гемоглобинов обусловлены различными внешпими воздействиями и особенностями процессов биологического созревания [Л.А.Данилова, 1994].
Исследование иммунокомпетентной системы у детей с заболеваниями мочевой системы позволило выявить разнонаправленность реакций клеточного и гуморального звеньев в различных регионах.
В Новгороде иммунологические изменения характеризовались ги-периммуноглобулинемией А, пшоиммуноглобулинемией М и G, III и V типом дисиммуноглобулинемии, гинеркомплемептемией.
Для Ухты значимыми в группе больных с нефропатологией оказались шпернммуноглобулннемия А, М, гиноиммуноглобулинемия G, атония, III гип дисиммуноглобулинемии, пшокомплементемия, увеличение количества Т-лимфоцитов и уменьшение О-лимфоштов, нарушение фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза.
Дети с болезнями мочевой системы в Сегеже имели выраженную пгаериммуноглобулинемшо Е, увеличение В-лимфоцитов и снижение О-лимфоцитов; нарушение фагопитарной активности.
Выявленные региональные изменения трудно объяснимы и, в определенной мере, могут быть связаны с еще не завершенными процессами становления иммунитета у поколения миграционного населения [Иванов Е.М. и соавт., 1993; Симаходский A.C. и соавт., 1995].
Исследование гормонов в крови детей с патологией мочевой системы города Мозыря позволило установить, что содержание кортизола, пролактина, инсулина было выше, чем в контрольной группе, а фоллику-лостимулирующего, адренокортикотропного гормонов и альдостерона -ниже, чем в контрольной группе, хотя разница из-за большого диапазона колебаний оказалась незначимой. Это может бьггь связано с прямой стимуляцией функций эндокринных клеток специфическими иммуноглобулинами, как возможном механизме патогенеза некоторых экологически обусловленных заболеваний [Зайчик A.M. и соавт., 1994].
Еще при обследовании в 1988 г. детей города Череповца было уста-
новлено, что патологическая пораженность болезнями мочевой системы детей, проживающих в непосредственной близости с металлургическим комбинатом, составила 96 на 1000, а проживающих в экологически чистом районе "Заречье" - 45 на 1000 (р<0,01).
В городе Сегежа в детских садах, расположенных вблизи ЦБК и ДСК, уровень патологической пораженности оказался значимо выше, чем в так называемых "благополучных" детских садах, максимально удаленных от этих комбинатов (соответственно, 130,6 и 89,4 на 1000 детей). Особенно выражены отличия в заболеваемости у детей ясельного возраста ("неблагополучные" - 83,3; "благополучные" - 21,3 на 1000). Таким образом, детские учреждения, расположенные в непосредственной близости от промышленных предприятий, оказывыагощих серьезное техногеп-ное влияние на окружающую среду, требуют пристального внимания органов здравоохранения и местной администрации.
В Ухте проанализирована патологическая поражсгшость в условно выделенных 3 районах, имеющих различные источники водоснабжения и особенности воздушного бассейна.
Выявлены особенности патологической поражешюсти болезнями почек и мочевых путей (1-й район - 117,4; 2-й район - 126,4; 3-й район -88,4 на 1000 детей), поражешюсти отдельными нозологическими формами, возрастные различия в зависимости от района проживания.
Таким образом, оправдано выделение в пределах изучаемого региона не только "неблагополучных" районов, но и, ориентируясь на загрязнение воздушного и водного бассейнов, "неблагополучных" детских учреждений.
Проведено изучение влияния отдельных ксенобиотиков на развитие пефропатологии. Для этого получена информация о данных регулярного наблюдения за состоянием приземных слоев атмосферы в различных ре-тонах. В последующем выбрапы для многофакторнош анализа 7 загрязняющих компонентов, которые встречались в большинстве анализируемых регионов - взвешенные вещества, диоксид серы, сульфаты растворимые, оксид углерода, диоксид азота, сероводород, бенз(а)пирен. Анализировались с^ср (средняя концентрация примесей в воздухе); яср/ПДК (отношение средней концентрации примесей в воздухе к предельно допустимой норме); ят (максимальная разовая концентрация примесей); ^/ЩК (отношение максимальной разовой концентрации к предельно допустимой концентрации) и (повторяемость разовых концентраций в воздухе выше ПДК данной примеси).
При дискриминантом анализе выявлена зависимость между и д^/ПДК сероводорода и общей патологической пораженностыо болез-
нями мочевой системы, пораженностью пиелонефритом, пороками развития мочевой системы, дизметаболической пефропатией, максимально выраженная в городе Сегежа. Под влиянием серосодержащих выбросов целлюлозно-бумажного производства развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, активируются катаболизм белков и липолитические процессы, снижается неспецифическая иммунологическая резистентность, угаетаются механизмы детоксикации из-за снижения уровня мочевины в крови, понижается барьерная функция слизистых оболочек [Юрьев В.В., Хомич М.М., 1994]. Все эти факторы играют существенную роль в развитии патологии почек у детей.
В пятой главе приводится сравнительная характеристика условий и образа жизни детей с нефропатиями и их семей.
Для изучения влияния медико-социальных факторов анализу подвергнуты 19265 семей, в том числе 1732 семьи детей, имеющих заболевания почек. Кроме того, получены все анализируемые показатели еще по 2 группам больных - с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (2166 детей) и сердечно-сосудистой системы (3003 ребенка), что позволяет более уверенно оценить влияние фактора не только на развитие патологического процесса вообще, но и на поражение отдельных систем.
Период до зачатия, антенатальный, роды, первый год жизни. В большинстве регионов матери детей с нефропатиями имели аборта до рождения ребенка значимо чаще, чем матери здоровых детей, детей больных гастропатолотией и кардионатологией. Аборты, существенно ухудшая в последующем прикрепление плацента и маточно-плацентар-ный кровоток, способствуют нарушению внутриутробного развития и значительно увеличивают риск последующих патологических состояний. Среди основных причин абортов называются материально-бытовые трудности (36,9%), плохое состояние здоровья (28,3%), неуверенность в завтрашнем дне (25,6%), семейные неурядицы и отсутствие мужа (6,2%) и др..
Следует отметить высокий процент женщин, куривших до рождения ребенка (Сегежа: матери здоровых детей - 14%, матери детей с нефропатиями - 17%). Так же высок процент мужей, куривших в присутствии беременной жены - от 24% до 45% у здоровых детей и от 22% до 54% у детей с нефропатиями.
Хотя не отмечено достоверной связи между злоупотреблением матери алкоголем до или во время беременности с заболеваниями мочевой системы у детей, следует подчеркнуть, что в ряде регионов процент матерей-алкоголиков значительно выше, чем в среднем по Северо-Западу (Сегежа - 1,2%, Ухта - 1,1%; р<0,05).
По всем исследуемым территориям получен убедительно более высокий процент отцов, злоупотреблявших алкоголем до рождения ребенка с заболеваниями почек и мочевой системы по сравнению с контрольной грунпой здоровых детей. В Сегеже и Ухте каждый четвертый отец ребенка с патологией мочевой системы злоупотреблял алкоголем. При различных нозологических формах анализируемый признак встречался примерно одинаково часто.
Во всех регионах, где проводилась работа, матери, родившие детей с нефропатиями, чаще имели осложнения беременности, чем матери детей контрольной группы и с кардиологическими и гастроэнтерологическими заболеваниями. При анализе распространенности патологии беременности при 8 нозологических формах заболеваний мочевой системы статистически значима связь этого признака с аномалиями развития и мочекаменной болезнью в Ухте, Надвоицах, Сегеже, Якутске.
В Сегеже и Надвоицах возраст матери к рождению ребенка старше 35 лет чаще встречался в группе детей с нефропатиями. При пороках развития анализируемый показатель на всех площадках в 1,5-2 раза превышал средние показатели (р<0,05). Во всех регионах, кроме Сегежн, матерей, родивших детей моложе 18 лет, значимо больше в группе детей с заболеваниями мочевой системы, чем в группах здоровых и больных детей (гастропатолошя, кардиопатология).
Возраст отца к рождению ребенка старте 40 лет не оказывает существенного влияния на частоту поражений мочевыделительной системы в целом по всем региопам. Среди детей с пороками развития почек удельный вес отцов в возрасте старше 40 лет в регионах с серьезными экологическими проблемами значимо больше, чем во всех других группах детей (Ухта: пороки развития почек - 6,2%; здоровые дети - 2,6%; нефропатологая - 2,2%; гастропатолошя - 3,1%; кардиопатология - 3,3%; 1К0.001).
У детей с пефропатолошей возраст родителей в ряде регионов оказывает значимое влияние на состояние здоровья детей (Сегежа, Надвои-цы).
Во всех исследовашшх территориях, кроме Санкт-Петербурга, удельный вес недоношенных детей среди больных с нефропатиями выше, чем среди здоровых детей. Преждевременно родившихся больше среди больных пиелонефритом и инфекцией мочевых путей.
Статистически значима связь осложнения при родах (родовая травма, асфиксия и др.) с частотой поражения мочевой системы на всех площадках, кроме Санкт-Петербурга. Анализируемый фактор чаше регистрировался при хроническом течении нефроцатий (пиелопефрит, нефро-
литиаз) и пороках развитая мочевой системы. Течение родов оказывает в последующем существенное влияние на кратность заболеваний [Иванов А.Г., 1987]. Вполне естественно, что в Новгороде, где течение беременности и родов более благоприятное, чем в других регионах, значимо ниже и показатели патологической пораженности [Юрьев В.К. и соавт., 1995].
Наличие профессиональных вредностей у матерей до беременности значительно чаще встречалось в группе детей с нефропатиями, чем среди здоровых детей, во всех исследуемых регионах, кроме Санкт-Петербурга. Среди отцов влияние этого фактора в группе детей с нефропатологией значимо в Надвоицах (р<0,05). Эти факторы зависят от специфики промышленности региона и оказывают в последующем существенное влияние на здоровье ребенка [Эрман Л.В., 1990].
Раннее отлучение от груди (до 2 месяцев) чаще встречается у детей с нефропатиями, чем среди здоровых детей, но реже, чем у детей с заболеваниями органов пищеварения. В этиологии причин раннего отказа от грудного вскармливания основную роль играет не генетический, а средо-вой фактор [Юрьев В.К. и соавт., 1995].
Матери детей с нефропатиями Санкт-Петербурга в 6 раз чаще пытались избавиться от беременности, чем матери здоровых детей (р<0,001). У детей Надвоиц выявлена значимая связь между анализируемым фактором и пороками развития почек и мочевых путей. Л.В.Красавина (1993) предлагает относить семьи с нежеланными детьми к семьям группы риска, нуждающимся в социальной защите из-за угрозы жестокого обращения.
Наличие хронических заболеваний у матери до рождения ребенка значимо чаще встречалось у детей с нефропатиями, чем у здоровых детей, во всех регионах, кроме Сегежи и Надвоицы. Высоко значима роль анализируемого фактора при пороках развития, мочекаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Среди отцов хронические заболевания до рождения ребенка чаще регистрировались в группе детей с патологией мочевой системы, особенно при пороках развития мочевой системы (р<0,01). Состояние здоровья родителей имеет отчетливые региональные особенности. Страдали хроническими заболеваниями до рождения ребенка с нефропатологией 6,2% матерей и 2,8% отцов в Новгороде; 26,3% матерей и 11,1% отцов в Ухте.
Дискриминантпый анализ позволил выделить 13 отрицательных факторов антенатального периода, родов и первого года жизни у детей с нефропатиями, оказывающих неблагоприятное влияние в порядке убывания значимости:
— токсикоз и других осложнений беременности;
— "пассивное" курение беременной;
— предшествующие аборты;
— хронические заболевания матери;
— рапнее отлучение от
