Хронический гломерулонефрит (ХГН) — групповое понятие, включающее заболевания клубочков почек с общим, чаще всего иммунным механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием почечной недостаточности.
МКБ-10
• N03 Хронический нефритический синдром.
ПРИМЕР ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА
Клинический диагноз
Патогенез (первичный гломерулонефрит в диагнозе обычно не указывается)
Морфологическая форма
Клиническая форма
Фаза
Основное(системное) заболевание
Хронический гломерулонефрит
——
Мезангиопролиферативный
Гипертоническая
Ремиссия
—-
Гломерулонефрит(нефрит)
Волчаночный
Мембранопролиферативный
Смешанная
Обострение
Системная красная волчанка
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
При первичном ХГН заболеваемость составляет 13–50 случаев на 10 000 населения в год. Для вторичного ХГН — зависит от распространённости основного заболевания.
У мужчин чаще наблюдают первичный ХГН, вторичный — в зависимости от основного заболевания; например, волчаночный нефрит чаще возникает у женщин, а ХГН при узелковом полиартериите — у мужчин. ХГН развивается в любом возрасте, наиболее часто у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет.
Смертность находится в зависимости от формы ХГН, прогрессирования ХПН. Летальный исход возможен от уремии и её осложнений.
ПРОФИЛАКТИКА
Предупреждение и лечение антибиотиками заболеваний, которые могут стать причиной ХГН (стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, сепсис, гепатиты В и С, опухоли, ревматические заболевания), хотя доказательная база отсутствует.
СКРИНИНГ
Биопсия почки с гистоморфологическим исследованием биоптата у пациентов с гематурией в повторных анализах мочи, не обусловленной урологической патологией, а также с нефротическим, нефритическим синдромом или субнефротической протеинурией.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация (основана на ведущем синдроме) используется при отсутствии показаний или невозможности проведения биопсии почки.
ПО КЛИНИЧЕСКИМ СИМПТОМАМ
Латентная форма (только изменения в моче; отёков и стабильной артериальной гипертензии нет) — до 50% случаев ХГН.
Гематурическая форма — болезнь Берже, IgA-нефрит (рецидивирующая гематурия, отёки и артериальная гипертензия у 30–50% пациентов) — 20–30% случаев ХГН.
Гипертоническая форма (изменения в моче, артериальная гипертензия) — 20–30% случаев.
Нефротическая форма (нефротический синдром — массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия; артериальной гипертензии нет) — 10% случаев ХГН.
Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензии и/или гематурией и/или азотемией) — 5% случаев ХГН.
ПО ФАЗАМ
Обострение (активная фаза, рецидив) — появление нефритического или нефротического синдрома.
Ремиссия (неактивная фаза) — улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отёков, артериальной гипертензии), функции почек и изменений в моче.
ПО ПАТОГЕНЕЗУ
Первичный (идиопатический) ХГН.
Вторичный ХГН, связанный с другим заболеванием.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Диффузный пролиферативный гломерулонефрит.
Гломерулонефрит с «полулуниями» (подострый, быстропрогрессирующий).
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
Мембранозный гломерулонефрит.
Мембранопролиферативный, или мезангиокапиллярный гломерулонефрит.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Фибропластический гломерулонефрит.
Поскольку в России широкое распространение, имеет именно клиническая классификация гломерулонефрита, а морфологическая основана на данных нефробиопсии, следует иметь в виду, что диффузный пролиферативный гломерулонефрит соответствует клинической форме «острый гломерулонефрит», гломерулонефрит с «полулуниями» — клинической форме «быстро прогрессирующий гломерулонефрит», прочие морфологические формы — клинической форме «хронический гломерулонефрит».
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз основывается на данных анамнеза, клинике и результатах биопсии почек.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
УКАЗАНИЯ В АНАМНЕЗЕ НА ИНФЕКЦИОННОЕ ИЛИ СИСТЕМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит: геморрагический васкулит, хронический вирусный гепатит В, болезнь Крона, синдром Шёгрена, анкилозирующий спондилоартрит, аденокарциномы; гломерулонефрит может быть идиопатическим.
Мембранозный гломерулонефрит: карцинома лёгкого, кишечника, желудка, молочных желёз и почек, неходжкинская лимфома, лейкозы, волчаночный нефрит, вирусный гепатит В, сифилис, филяриатоз, малярия, шистосомоз, ЛС (препараты золота и ртути, пеницилламин); гломерулонефрит может быть идиопатическим.
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит: системная красная волчанка, криоглобулинемия, хронический гепатит С, бактериальные инфекции, ЛС, токсины; гломерулонефрит может быть идиопатическим.
Гломерулонефрит минимальных изменений: ОРЗ, вакцинации, применение НПВП, рифампицина, интерферона альфа, болезнь Фабри, лимфопролиферативная патология; гломерулонефрит может быть идиопатическим.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз: серповидно-клеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, циклоспорин, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приём героина, дисгенезия нефронов, ВИЧ-инфекция; состояние может быть идиопатическим.
Фибропластический гломерулонефрит: исход любого хронического гломерулонефрита.
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Латентное течение — субклиническое, без видимых обострений и ремиссий; ХГН выявляют чаще случайно, при профилактическом осмотре, по изменениям в анализе мочи.
Рецидивирующее течение — с обострениями, которые развиваются через 3–7 дней после переохлаждения, стресса или без видимой причины.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Сочетание нефритического синдрома, артериальной гипертензии — чаще при обострении гипертонической формы, реже — IgA-нефрита, иногда — латентной формы.
Нефротический синдром без артериальной гипертензии (нефротическая форма ХГН) или с артериальной гипертензией и/или гематурией и/или азотемией (смешанная форма, быстропрогрессирующий гломерулонефрит).
Возможно сочетание нефритического и нефротического синдромов — быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Рецидивирующие эпизоды гематурии у молодых пациентов, связанные с ОРЗ, артериальной гипертензией (30%). Прогрессирование в ХПН происходит редко.
Впервые выявленная ХПН — наиболее часто при латентной форме, реже при гипертонической, гематурической формах.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ
Повышение СОЭ умеренное при первичном ХГН, однако может быть значительным при вторичном гломерулонефрите.
Повышение титра антистрептококковых АТ (редко).
Гипокомплементемия за счёт С3 компонента.
Повышение титра IgA (болезнь Берже).
Криоглобулинемия (при криоглобулинемическом гломерулонефрите, в частности, ассоциированном с вирусным гепатитом С, В).
Снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение концентрации креатинина, мочевины (ХПН).
Специфические для системного заболевания изменения в крови, например при волчаночном нефрите — АТ к цитоплазме нейтрофилов, увеличение титра АТ к ДНК, волчаночные клетки, антифосфолипидные АТ.
ИЗМЕНЕНИЯ В МОЧЕ
Протеинурия — минимальная при гематурической форме, минимальная или умеренная (до 3 г/сут) при латентной, гипертонической формах и массивная более (3 г/сут) при нефротическом синдроме.
Эритроциты — от единичных в поле зрения до закрывающих всё поле зрения (гематурическая форма).
Лейкоциты: лимфоцитурия отражает активность гломерулонефрита при системном заболевании; лейкоциты могут преобладать над эритроцитами при волчаночном нефрите, нефротическом синдроме.
Уменьшение объёма суточной мочи, полиурия (претерминальная ХПН).
Цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Биопсия почки с гистоморфологическим исследованием биоптата.
Признаки склероза в клубочках и интерстициальной ткани.
Интра- и экстракапиллярная пролиферация.
Диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение мезангиального матрикса.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов.
Фибропластический гломерулонефрит — исход всех гломерулопатий, характеризуется фибротическими процессами.
УЗИ почек: контуры гладкие, почки не изменены или уменьшены в размерах (ХПН), эхогенность почечной ткани повышена.
ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Хронический пиелонефрит (эпизоды инфекции мочевых путей в анамнезе, лихорадка, боли в пояснице, дизурия, лейкоцитурия, бактериурия, гипостенурия, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, асимметрия и деформация контуров почек по данным УЗИ; асимметрия функции почек при экскреторной урографии, радиоизотопной ренографии).
Острый гломерулонефрит (изолированная гематурия при постинфекционном нефрите разрешается в течение 6 мес).
Нефропатия беременных (триада — отёки, протеинурия, артериальная гипертензия, отсутствие анамнеза хронического гломерулонефрита, второй-третий триместр беременности).
Тубулоинтерстициальный нефрит (гипостенурия, асептическая лейкоцитурия, боль в пояснице, повышение СОЭ).
Алкогольное поражение почек (анамнез, гематурия, гипостенурия, боль в пояснице).
Амилоидоз (в анамнезе — хронические гнойные заболевания, ревматоидный артрит, гельминтозы; системность поражения, протеинурия, нередко отсутствие эритроцитурии).
Диабетическая нефропатия (сахарный диабет, постепенное нарастание протеинурии, нередко отсутствие гематурии).
Поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (признаки системного заболевания — лихорадка, кардит, артрит, пульмонит, гепатолиенальный синдром и др.), высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительные серологические тесты.
Мочекаменная болезнь (наличие конкремента, почечная колика, признаки обструкции, гематурия без протеинурии).
Опухоль почек и мочевых путей (образования в мочевых путях, асимметрия функции почек, данные биопсии).
Первичный антифосфолипидный синдром (ливедо, выкидыши, АТ к фосфолипидам).
Гиперсенситивный васкулит (наличие двух критериев из следующих: пальпируемая пурпура, боль в животе, желудочно-кишечное кровотечение, гематурия, возраст не старше 20 лет).
Наследственный нефрит (синдром Альпорта) — анамнез, исследование мочи у членов семьи.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Оториноларинголог, гинеколог, дерматолог — очаги инфекции или подозрение на них в ЛОР-органах, половой сфере или на коже.
Окулист — при остронефритическом синдроме для выявления ангиопатии сетчатки.
Инфекционист — при подозрении на гломерулонефрит, ассоциированный с гепатитами В, С или ВИЧ-инфекцией.
Ревматолог — при гломерулонефрите с признаками системного заболевания.
Кардиолог — при лихорадке, гепатоспленомегалии, шумах в сердце (для исключения инфекционного эндокардита).
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Замедление темпов прогрессирования в ХПН, достижение ремиссии, предотвращение и устранение осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Подозрение на ХГН, впервые выявленный нефритический, нефротический или изолированный мочевой синдром (протеинурия, гематурия). Необходимо уточнение диагноза, исключение альтернативных заболеваний.
Обострение хронического гломерулонефрита.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При обострении режим постельный или полупостельный.
Диета при обострении — стол № 7а.
Физиотерапевтическое лечение не показано.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Глюкокортикоиды (преднизолон) показаны в следующих ситуациях:
обострение ХГН, в том числе при азотемии;
мезангиопролиферативный гломерулонефрит и гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков при наличии нефротического синдрома и других признаков иммунной активности нефрита.
При мембранозном гломерулонефрите эффект глюкокортикоидов нечёткий.
При мезангиокапиллярном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны.
Активная терапия преднизолоном проводится либо перорально в высоких дозах, либо в виде пульс-терапии.
Перорально — в дозе 1–1,5 мг/кг в сутки в течение 6–8 нед с последующим снижением по 5 мг/нед до 30 мг/сут и дальнейшим медленным снижением по 2,5–1,25 мг/нед вплоть до отмены.
Пульс-терапию преднизолона назначают при высокой активности гломерулонефрита. В первые дни лечения доза составляет 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд; после снижения активности гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии вплоть до ремиссии.
Цитостатики:
Циклофосфамид по 2–3 мг/кг в сутки внутрь.
Хлорамбуцил по 0,1–0,2 мг/кг в сутки внутрь.
Циклоспорин (альтернативный препарат) назначается при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и/или цитостатиков или при противопоказаниях к ним по 2,5–3,5 мг/кг в сутки внутрь.
Азатиоприн по 1,5–3 мг/кг в сутки внутрь.
Комбинированная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики) показана пациентам с более тяжёлым течением.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При явной взаимосвязи рецидивов ХГН с обострениями тонзиллита — тонзиллэктомия (эффективность не доказана). При терминальной ХПН — трансплантация почки.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
От 2 до 4 мес в зависимости клинико-морфологической формы ХГН, активности ХГН, положительной или отрицательной динамики ХГН, наличия или отсутствия признаков прогрессирования ХГН. При длительной активности ХГН, тяжёлом нефротическом синдроме и артериальной гипертензии, прогрессировании ХГН и развитии ХПН показано прохождение медико-социальной экспертизы для определения степени утраты трудоспособности.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Наблюдение у нефролога, терапевта или врача общей практики в течение года после обострения. Ежеквартальное измерение АД, общие анализы крови и мочи, суточная протеинурия (при нефротическом синдроме), концентрация креатинина и/или мочевины в сыворотке крови, уровень липидов (при исходном повышении).
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Контроль за балансом жидкости, соблюдение режима и диеты (стол № 7), измерение АД; приём ЛС, назначенных врачом. Возможен приём отвара шиповника, черноплодной рябины. Исключаются переохлаждения, стрессы, физические перегрузки.
ПРОГНОЗ
ХПН развивается в течение 10–20 лет в зависимости от клинико-морфологической формы.
Еще интересно почитать:
Острый гломерулонефрит Острый гломерулонефрит (ОГН) — диффузное поражение клубочков почек, характеризующееся впервые возникшим остронефритическим синдромом, часто развивающееся после стрептококковой или другой инфекции. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ » ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Сведения о распространённости ОГН отсутствуют. Его наблюдают значительно реже хронического гломерулонефрита (1–2 случая ОГН на 1000 хронического гломерулонефрита). ОГН чаще возникает у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет. Мужчины болеют в [...]...
Хронический гастрит Хронический гастрит — группа хронических заболеваний, для которых характерны воспалительные и дистрофические процессы в слизистой оболочке желудка. Абсолютное большинство случаев хронического гастрита (85–90%) обусловлено инфицированием Helicobacter pylori, этиологическая роль которого доказана. МКБ-10 » МКБ-10 • K29 Гастрит и дуоденит. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА » ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ЭПИДЕМИОЛОГИЯ » ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространённость приблизительно оценивают как 50–80% всего [...]...
Тонзилит хронический Хронический тонзиллит — общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления нёбных миндалин, характеризующееся рецидивирующим течением и возникающее чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, кариес зубов и др.). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ » ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Одно из самых распространённых заболеваний по всем регионам России. По данным различных авторов, среди взрослого населения распространённость составляет 4–37%, а в [...]...
Отит средний гнойный хронический Средний гнойный хронический отит — хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличие стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянное или периодически возникающее гноетечение из уха и выраженное в различной степени снижение слуха, постепенно прогрессирующее при длительном течении заболевания. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ » ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В настоящее время хроническим отитом болеют до 0,8–1% населения. Заболевание обычно развивается после перенесённого [...]...
