Артур Коэн, доктор медицины

Профессор патологии

Медицинский Университет

Лос-Анджелес, Калифорния

Часть III

МСD

Заболевание с минимальными изменениями

Определение: Данное заболевание представляет собой гломерулярное нарушение, характеризующееся незначительными морфологическими отклонениями, которые могут быть выявлены только при электронно-микроскопическом исследовании. Данное заболевание способствует возникновению клинической картины нефротического синдрома.

Классификация: Заболевание с минимальными изменениями является одним из типов первичного гломерулонефрита, которые ведут к возникновению нефротического синдрома. Его связь с фокально-сегментарным гломерулосклерозом и мезангиальными повреждениями остается неясной; гломерулонефрит с IgM отложениями (IgM-нефропатия)

Таблица 1

Первичные гломерулопатии, ведущие к возникновению нефротического синдрома

Заболевание с минимальными изменениями

Гломерулонефрит с мезангиальными повреждениями с IgM-отложениями

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Мембранозный гломерулонефрит

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

Этиология и патогенез: этиология заболевания с минимальными изменениями неизвестна, хотя существуют доказательства, что оно является следствием иммунологического нарушения, и возникает при выработке патологических лимфокинов или других факторов, производимого аномальными Т-клетками. Частая связь заболевания с минимальными изменениями с атопиями, возникновение его при воздействии каких-либо аллергенов, а также при злокачественных лимфатических нарушениях (включая болезнь Ходгина, лимфомы и хроническую лимфоцитарную лейкемию), а также исчезновение проявлений нефротического синдрома при ремиссии этих заболеваний указывает на связь между заболеванием с минимальными изменениями и Т-лимфоцитами.

Патологические изменения: в большинстве отчетов при описании данного заболевания описываются увеличенные почки, во всяком случае, заболевание с минимальными осложнениями редко протекает без осложнений, а типичной чертой нефротического синдрома являются средне увеличенные почки с корковой частью светлого (от бледного до желтого) цвета и гладкой капсулярной поверхностью.

При световой микроскопии клубочек выглядит нормальным. Клетки проксимальных, а иногда дистальных канальцев содержат липидные вакуоли, проксимальные клетки, кроме того, содержат капельки протеина в форме ярких круглых шариков.

Подобные отклонения клеток канальцев не являются характерными только для одного заболевания с минимальными изменениями, они также возникают при любой гломерулопатии, вызывающей нефротический синдром.

При иммунофлуоресцентной микроскопии (ИМ) практически не отмечается отложений иммуноглобулина или комплемента в клубочках. В разных отчетах о заболевании с минимальными изменениями упоминается IgM c C3 и без него. В таких случаях интерпретация данных о том, является ли данное состояние заболеванием с минимальными изменениями с депозитами или это два различных фактора, затруднена.

При электронной микроскопии (ЭМ) выявляется, что важнейшие отклонения в клубочках связаны со слиянием (или потерей) ножек подоцитов в висцеральных эпителиальных клетках. Микроворсинчатая трансформация поверхностей этих клеток встречается часто, что обуславливает большую реабсорбцию отфильтрованного протеина. Подобные изменения эпителиальных клеток являются отражением гломерулярной протеинурии, они не специфичны для заболевания с минимальными изменениями.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МЕЗАНГИАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ

С IgM ДЕПОЗИТАМИ

(IgM-нефропатия, мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит)

Определение: Данное заболевание является гломерулопатией, характеризующейся мезангиальными депозитами IgM, и определяет возникновение нефротического синдрома.

Классификация: Не существует единого мнения. Некоторые выделяют IgM-нефропатию как отдельное заболевание, другие считают ее типом заболевания с минимальными изменениями, третьи вообще ставят под сомнение существование подобной болезни.

Этиология и патогенез: патогенез данного заболевания неизвестен.

Патоморфология: клубочек выглядит нормальным, или немного расширенным с небольшим усилением целлюлярности в мезангиальных отделах. При ИМ выявляются диффузные гранулярные депозиты IgM во всех мезангиальных областях, иногда отмечается наличие С3. При ЭМ примерно в 60% биопсий отмечаются малые депозиты в мезангии. Отростки висцеральных эпителиальных клеток подвергаются полному слиянию.

FSGN

ФОКАЛЬНЫЙ И СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ (ФСГС)

Определение: с одной стороны, является гломерулопатией обычно определяющей возникновение нефротического синдрома, а с другой стороны соответствует описаниям морфологических изменений в клубочках, которые происходят по причине очень многих неблагоприятных факторов, влияющих на почки. (табл.2). В любом случае при световой микроскопии часть клубочков (фокальное повреждение) выглядит поврежденными с облитерацией некоторых капиллярных просветов (сегментарное повреждение) пенистыми клетками или протеинами плазмы, что вызывает склероз.

Таблица 2

ФОКАЛЬНЫЙ И СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

«Первичный»

-Тип заболевания с минимальными изменениями

или самостоятельное заболевание

«Вторичный»

-Героиновая нефропатия

-ВИЧ-нефропатия

«Осложняющий другие нарушения почечной системы»

-Рефлюкс-нефропатия и другие склеротические интерстициальные нарушения

-Гломерулнефрит (множество типов)

-Семейные метаболитические нарушения

Классификация: с одной стороны, является гломерулопатией обычно определяющей возникновение нефротического синдрома, а с другой стороны соответствует описаниям морфологических изменений в клубочках, которые происходят по причине очень многих неблагоприятных факторов, влияющих на почки. Нет также единогласного мнения по поводу того, является ли ФСГС отдельным заболеванием или это лишь один из типов заболевания с минимальными изменениями. Мы поддерживаем первый вариант.

Этиология и патогенез: неизвестны. В некоторых случаях инициирующими факторами являются увеличение клубочков, повышенное внутриклубочковое капиллярное давление. При сегментарном склерозе, являющемся осложнением других нарушений, большое внимание уделяется скрытой внутриклубочковой капиллярной гипертензией, что ведет к повреждениям висцерального эпителия, эндотелия и мезангиальных клеток. Несмотря на то, что патогенез практически не ясен, структура морфологических изменений является понятной.

Патологические изменения: ФСГС имеет отличительные морфологические черты. Под микроскопом большее количество клубочков имеют нормальный вид со свободными капиллярными просветами, тонкими, в отдельных случаях контурированными стенками капилляров, однако клубочки увеличены. Часть клубочков, обычно глубоко в коре (юкстамедуллярные клубочки), подвергается сегментарному склерозу. В них просвет капилляров закрыт. Это изменение связано с нарушениями в капиллярной стенке, которые обусловлены уплотнением вещества мезангиальной мембраны или отложениями протеинов плазмы (IgM, C3) не иммунологического характера в просветах. Данные отложения часто содержат малые или большие липидные пузырьки. Склеротические повреждения обычно наблюдаются в капсуле Боумана-Шумлянского.

Изменения при прогрессирующем ФСГС

1. Начальные изменения, висцеральные эпителиальные клетки:

а) увеличение размеров и числа

б) развитие цитоплазматических пузырьков

в) моноциты (пенистые клетки) аккумулируются в просветах канальцев

2. Развитие повреждений:

а) эндотелиальные клетки и моноциты подвергаются дегенерации

б) осаждение протеина плазмы в капиллярах

в) дегенерация пенистых клеток

г) разрушаются стенки «пустых» капилляров с измененными висцеральными эпителиальными клетками

3. Стадия глубокого повреждения

а) цитоплазма эпителиальных клеток отделяется от базальной мембраны светлым «гало»

Подобные превращения могут происходить в нескольких клубочках одновременно.

Характер повреждений канальцев и интерстиция типичен для гломерулопатии. На ранних стадиях повреждения клубочка дегенерация канальцевых клеток и/или некроз иногда ассоциируется с интерстициальным отеком. В более тяжелых случаях наблюдается фокальная тубулярная атрофия с интерстициальным фиброзом.

Определенные варианты ФСГС требуют дальнейшего рассмотрения. Они включают коллапсирующую гломерулопатию и повреждение верхушки клубочка.

Коллапсирующая гломерулопатия – это сочетание изменений висцеральных эпителиальных клеток (увеличение размеров, возрастание количества, значительная цитоплазматическая вакуолизация) ,при которых повреждаются практически все клетки определенного клубочка и практически все клубочки. Коллапсирующая гломерулопатия связана с различными стадиями разрушения (трещинами) капиллярной стенки и ведет к неизбежному сужению просвета или облитерации. Поскольку подобные повреждения часто совпадают с ранними повреждениями при ФСГС, некоторые исследователи считают этот тип гломерулопатии «вирулентной» формой ФСГС при котором все изменения «сдвинуты влево». При этом отмечаются тубуло-интерстициальные изменения с экстенсивной дегенерацией клеток канальцев, некрозом и диффузным интерстициальным отеком. Кроме разрушения клубочков и сегментарного склероза присутствуют и изменения в канальцах – микрокистозное расширение с отложением протеинов плазмы в просветах многих канальцев. В отличие от других форм ФСГС, при данном типе заболевания в цитоплазме эндотелителиальных и других клеток присутствуют множественные тубулоретикулярные структуры, а также выявляются черты, сходные с таковыми при ВИЧ-инфекции.

При повреждении верхушек клубочков склерозируется тубулярная часть (верхушка) поврежденного клубочка. Обычно выявляется рост висцерального эпителия и некоторые другие изменения.

Membranous GN

МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (МГН)

Определение: МГН – это опосредованная иммунными комплексами форма гломерулярного повреждения, связанная с тяжелой протеинурией и нефротическим синдромом. Характеризуется субэпителиальными иммунными депозитами в стенках клубочковых капилляров.

Классификация: В различных ситуациях МГН классифицируется как первичное почечное заболевание или как вторичный процесс. Первичная форма возникает без связи с другими заболеваниями, использования лекарств или инфекций. Вторичная форма возникает в ассоциации с другими заболеваниями, такими как системная красная волчанка, раковые заболевания, при использовании лекарств, содержащих в составе золото или пеницилламин, а также при инфекциях (табл. 3).

Таблица 3

ВТОРИЧНЫЙ МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

(ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ)

ИНФЕКЦИИ: гепатит В, сифилис

Аутоимунные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, тиреоидит

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЕЩЕСТВА: препараты золота, ртути пеницилламин, каптоприл

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Этиология и патогенез: МГН - заболевание, при котором иммунные комплексы локализуются в субэпителиальной области капиллярной стенки клубочка. Наиболее вероятно формирование иммунного комплекса in situ, при котором циркулирующие антитела связываются со внутренними гломерулярными или внешними «посаженными» антигенами в капиллярных стенках. Менее достоверным считается возможность отложения в стенках циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Циркулирующие антигены могут локализоваться в субэпителиальной области капиллярной стенки («посаженные антигены»). Размер и жизнеспособность антигена являются важными факторами для процесса прямого связывания антигена с капиллярной стенкой, кроме того, вовлекаются аутоимунные механизмы и биохимические факторы.

Антигены, вызывающие первичный МГН неизвестны. Для некоторых вторичных форм антиген был идентифицирован. Антигены и антитела гепатита Е и гепатита В были определены в иммунных депозитах у пациентов с гепатитом, некоторые больные с тиреоидитом имели тиреоидные антигены в иммунном комплексе. При МГН, связанном с опухолевыми новообразованиями, он может быть связан с каким-либо опухолевым антигеном.

Патологические изменения: по материалам аутопсии представлены большие белые почки с растянутой корой и гладкой поверхностью.

При световой микроскопии картина МГН изменяется в соответствии с прогрессированием заболевания. При раннем периоде заболевания изменений в клубочках может не наблюдаться. С развитием патологии наблюдается утолщение капиллярных стенок со свободным просветом. Отложения наблюдаются в субэпителиальной области капиллярных стенок с трехцветным пятном Массона. Метенаминовое серебристое пятно определяет субэпителиальные проекции («выступы»): они соотносятся с расположением новой базальной мембраны, прилегающей к депозитам. «Выступы» и депозиты могут выглядеть как маленькие дырочки при касательном разрезе капиллярных стенок. В запущенных случаях депозиты полностью окружены базальной мембраной и вовлечены в капиллярную стенку, которые могут иметь «двойной контур». При первичном МГН мезангиальные области обычной ширины и целлюлярности без отложений. При вторичном МГН наблюдаются различные степени мезангиального расширения, гиперцеллюлярность и отложения, иногда с полулуниями.

При ИМ исследовании при первичном МГН выявляется гранулирование капиллярной стенки клубочка с пятнами IgG, обычно с С3. При вторичном МГН определяются пятна и других иммуноглобулинов.

При ЭМ выделяется несколько стадий МГН:

Стадия 1. При световой микроскопии отклонений не выявляется. При ЭМ отмечаются малые и средние плотные отложения в капиллярных стенках, количество их может быть различно. На всех стадиях отмечается слияние ножек висцеральных эпителиальных клеток.

Стадия 2. Отложения становятся больше, новая базальная мембрана смыкается с отложениями (формируются выступы).

Стадия 3. Инкорпорация отложений в капиллярную стенку (внутримембранозные депозиты)

Стадия 4. Выявляются четкие области в отложениях и утолщение капиллярных стенок, где произошла резорбция. Капиллярные стенки значительно утолщены. Мезангиальные депозиты не определяются при первичном МГН, но характерны для его вторичных форм.; тубулоретикулярные структуры выявляются в цитоплазме эндотелиальных клеток при системной красной волчанке с МГН. Гомогенная электронная плотность депозитов указывает на активно протекающее заболевание, в то время как размытые и яркие области определяются при резорбции депозитов.

Другие изменения связаны с протеинурией, включая микроворсинчатую трансформацию висцеральных эпителиальных клеток.

MPGN

МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (МПГН)

Определение: МПГН – почечное заболевание, характеризующееся 3 четкими типами (I,II,III), которые могут представлять объединение различных заболеваний, и сгруппированы под данным заголовком в силу исторических причин.

МПГН 1 типа –связанное с иммунными комплексами заболевание со специфической морфологической картиной, характеризующееся мезангиальной гиперцеллюлярностью и яркими «двойными контурами» базальной мембраны.

МПГН 2 типа - лобулярный гломерулонефрит со значительно утолщенными капиллярными стенками, содержащими плотное мембранозное содержимое.

МПГН 3 типа – сочетает черты 1 типа МПГН и субэпителиальные депозиты по типу МГН, иногда включает своеобразную слоистость lamina densa капиллярной стенки, которая идентифицируется при ЭМ. Термин «мезангиокапиллярный» является синонимом термина «мембранопролиферантивный» для данного типа заболеваний, однако, является более содержательным.

Классификация: типы МПГН имеют различные этиологические, морфологические и клинические характеристики. МПГН 1 типа может быть далее классифицирован как первичный (идиопатический) и вторичный типы (таблица 4).

Таблица 4

СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ СО ВТОРИЧНЫМ МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

ИНФЕКЦИИ

Гепатит В и С

Малярия

Инфицированные артерио-венозные шунты

Эндокардит

Шистосома

ОПУХОЛИ

Карциномы

Лимфома/Лейкемия

ДРУГИЕ

Серповидно-клеточная анемия

Героиновая зависимость

Частичная липодистрофия

(Тип 2)

Этиология и патогенез: Патогенез трех типов МПГН неизвестен. Первичный МПГН первого типа трактуется как хроническое связанное с иммунными комплексами гломерулярное заболевание, при котором провоцирующий антиген неизвестен, у многих пациентов отмечаются ЦИК. Активизация классического комплемента скорее всего вторична, примерно в половине случаев отмечаются сниженные уровни С3. Вторичные МПГН первого типа связан с инфекциями, новообразованиями и системными иммунными нарушениями. Наиболее выраженная связь наблюдается с вирусом гепатита С. Многие случаи так называемого первичного МПГН первого типа на самом деле связаны с вирусом гепатита С, в связи с чем, все пациенты с повреждениями в клубочковом аппарате должны быть проверены на наличие данного вируса.

МПГН второго типа (или заболевание плотных отложений) связано со снижением уровня С3, во многих случаях отмечаются ЦИК. С3 нефритический фактор, IgG антитело, которое способствует расщеплению С3 обнаруживается достаточно часто и возможно играет патогенетическую роль при МПГН второго типа; он также присутствует, хотя и в меньшей степени при первичной и вторичной форме МПГН первого типа. МПГН третьего типа встречается редко и малоизучен.

Патологические изменения: ценных и точных описаний данного заболевания не имеется, поскольку для данной группы отклонений требуется биопсийный материал, а не нефроэктомия.

МПГН первого типа при световой микроскопии характеризуется разрастанием мезангия и гиперцеллюлярностью. Большая часть капиллярных стенок у большинства клубочков имеет двойной контур. В небольших количествах могут определяться в просветах канальцев лейкоциты, однако это не является определяющей особенностью заболевания. Фуксинофильные отложения расположены субэндотелиально, встречаются как отдельные участки в стенках капилляров. Эндотелиальные клетки расширены, просветы канальцев сужены из-за разрастания мезангия, двойных контуров стенок капилляров и субэндотелиальных депозитов. Кроме того, могут обнаруживаться полулуния в небольшом количестве, в соответствии с прогрессированием заболевания чаще определяются фрагменты склерозированной ткани. Тубулярные и интерстициальные изменения соответствуют степени поражения клубочка. При остром клубочковом повреждении выявляются повреждение канальцевых клеток, интерстициальный отек и мононуклеарное интерстициальное воспаление. При хронизации процесса определяется канальцевая атрофия, интерстициальный фиброз, развивается нефросклероз. Часто канальцевые клетки содержат капельки протеина и липидные вакуоли с интерстициальными пенистыми клетками.

При ИМ выявляется сильная грануляция периферийных капиллярных стенок и пятнистость мезангия, обусловленная С3. IgG, IgM присутствуют в меньшей степени, у некоторых лиц вообще не отмечаются, Сq1 часто выявляется как размытое пятно, IgA практически не встречается.

При ЕМ определяется значительная периферическая миграция и интерпозиция в капиллярных стенках клубочков с появлением новой субэндетелиальной мембраны, определяющей появление двойного контура. Субэндотелиально выявляются отложения различных размеров, чаще наблюдаются мезангиальные депозиты, иногда – единичные субэпителиальные депозиты. Ножки висцеральных эпителиальных клеток подвергаются слиянию. Мезангий увеличивается при более значительных повреждениях.

МПГН второго типа имеет характерную картину при световой микроскопии: капиллярные стенки утолщены, эозинофильны, имеют грязно-коричневый цвет с серебристыми контурами. Двойные контуры не являются определяющими для этого типа заболевания. Капиллярные стенки клубочков вовлекаются в фокальные и сегментарные диффузные области. Мезангий расширен, матрикс увеличивается, появляется гиперцеллюлярность. Значительные фуксинофильные депозиты могут наблюдаться в мезангиальных областях или субэпителиальных областях в форме отдельных бугорков. Полулуния отмечаются редко. Капсула Боумана-Шумлянского, канальцевые базальные мембраны и иногда перитубулярные капилляры могут сегментарно утолщаться. Тубуло-интерстициальные изменения усиливаются в соответствии со степенью клубочкового повреждения.

При ИМ отмечается наличие С3 в гранулярных областях вдоль периферических стенок капилляров. Подобные пятна могут быть большими, иметь двойную окантовку или быть разорванными. В области мезангия также отмечаются пятна С3 в виде грануляций или узелков. У некоторых больных отмечаются фокальные пятна, определяющие IgM и светлые цепочки IgG, иногда IgA. C1q обычно не отмечается. При ЭМ выявляется замещение клубочковой капиллярной базальной мембраны грануляционным материалом, в связи с чем части капиллярных стенок приобретают вид «сосисок», происходит нарушение нормальных или истонченных базальных мембран. Похожий плотный материал отмечается в мезангии, сегментах капсулы Боумана-Шумлянского и тубулярных базальных мембранах. Типичные по электронной плотности депозиты иммунных комплексов отмечаются в мезангии и в субэпителиальной области. При прогрессировании заболевания отмечается разрушение капиллярных стенок, но характер электронной плотности инфильтрационного материала поддается идентификации. Периферическая миграция и интерпозиция в капиллярных стенках клубочков встречается редко. Ножки висцеральных эпителиальных клеток подвергаются диффузному слиянию.

МПГН третьего типа сочетает в себе черты предыдущих двух вариантов. Характер повреждений практически соответствует МПГН первого типа, однако присутствуют еще субэпителиальные депозиты. При ИМ определяются черты МПГН с преобладанием пятен С3. При ЭМ клубочковые повреждения сходны с МПГН первого типа со слоями серебро-негативного материала в капиллярной базальной мембране, а также кластерами субэпителиальных депозитов.

IgA NEPHROPATHY

IGA нефропатия

Определение: связанный с иммунными комплексами гломерулонефрит с IgA, выступающим как основа или доминантное антитело в комплексах, которые в основном локализуются в мезангии. Несмотря на то, что похожая иммуннопатологическая картина может возникнуть при заболеваниях печени или интерстиция, а также выступать как часть системного нарушения, пурпуры Шенляйна-Геноха, IgA нефропатия считается идиопатическим нарушением.

Классификация: IgA нефропатия является первичным гломерулонефритом, который обычно проявляется нефрологическим синдромом «асимптоматической гематурии и/или протеинурии», несмотря на то, что в течение периода заболеваний возможны и многие другие проявления. Данное нарушение является наиболее часто встречающейся первичной гломерулопатией в мире, с особой частотой возникновения в Азиатском и Средиземноморском регионах.

Этиология и патогенез: Среди наиболее важных факторов, способствующих возникновению данного заболевания отмечается отложение ЦИК, содержащего IgA, внутренняя патология IgA, измененная регуляция иммунного ответа, которая считается обусловленной генетическими факторами или иммунологическая реакция на поступивший в организм или внутренний мезангиальный антиген. У многих пациентов отмечается повышенные уровни IgA в сыворотке и IgA-фибронектиновых комплексов.

Патологические изменения: определение этого заболевания и диагностика основываются на ИМ, при которой определяются мезангиальные депозиты IgA, часто с С3, IgG и/или IgM выявляются в меньшей степени. В небольшом количестве клубочков гранулярные депозиты IgA находятся в стенках некоторых капилляров.

Мезангиальные отложения проявляются при микроскопическом исследовании по-разному. Чаще всего области мезангия характеризуются извитостью, что определяется наличием депозитов, которые могут быть четко идентифицированы как трехцветное пятно Массона. Выявляется мезангиальная целлюлярность, которая может проявляться в разных отделах клубочков в различной степени, часто представляя картину фокально-сегментарного пролиферативного гломерулонефрита. Подобная картина может осложняться образованием полулуний и склерозированием некоторых областей. Сегментарный склероз отражает наличие запущенной формы заболевания и связан с тяжелой протеинурией. При гематурии могут наблюдаться полулуния. Наиболее часто стенки капилляров истончены, имеют единичный контур, хотя в некоторых клубочках встречаются двойные контуры.

Канальцы обычно без изменений, однако при острой почечной недостаточности и тяжелой гематурии отмечается острый тубулярный некроз. Из внутритубулярных эритроцитов, подвигшихся лизису происходит выделение большого количества гемоглобина, который является тубулотоксичным. При прогрессирующей IgА нефропатии отмечаются атрофия канальцев и интерстициальный фиброз. Стенки артериол утолщаются, происходит гиалинизация, способствующая появлению гипертензии и развитию хронической почечной недостаточности.

При ЭМ отмечаются значительные округлые депозиты в парамезангиальных областях, ограниченных парамезангиальной базальной мембраной. Отложения в капиллярных стенках, которые находятся в субэндотелиальной и/или субэпителиальной областях, отмечаются в некоторых клубочках, и обычно связаны с истончением базальной мембраны, расслоением и разрывами. В зависимости от степени протеинурии может отмечаться слияние ножек висцеральных эпителиальных клеток.

HSP

ПУРПУРА ШЕНЛЯЙНА-ГЕНОХА (ПШГ)

Определение: ПШГ – клинический синдром, включающий почечные, кожные, гастроинтестинальные симптомы и поражение суставов. Первичное отклонение связано со скоплением IgA отложений в сосудах, почечные повреждения проявляются пролиферативным гломерулонефритом с мезангиальными IgA депозитами. Синонимы: пурпура Геноха-Шенляйна, анафилактоидная пурпура.

Классификация: ПШГ характеризуется мезангиальными депозитами IgA, в настоящее время считается, что она представляет один конец спектра системных заболеваний, связанных с IgA. Существует морфологическая классификация, основанная на степени мезангиальной гиперцеллюлярности и образовании полулуний, включая мезангиопатический, фокально-сегментарный, диффузный пролиферативный и эндо/экзокапиллярный гломерулонефриты.

Этиология и патогенез: ПШГ – связанное с иммунными комплексами почечное заболевание, характеризующееся ЦИК, содержащими IgA. IgA антитела могут продуцироваться слизистыми желудочно-кишечного тракта или респираторной системы, или костным мозгом. При активно протекающем заболевании отмечаются нарушенный клиренс IgA комплексов, более высокий уровень ЦИК и значительные макромолекулярные IgA-агрегаты. Степень повреждения почек различна, активация комплемента и факторы, производимые мезангиальными клетками в ответ на депозиты, могут способствовать повреждению клубочка.

Патологические изменения: о данном заболевании мало сведений, известно, что если идет активный процесс повреждения, то почки увеличены, характеризуются многочисленными полулуниями.

При световой микроскопии определяются различные стадии поражения клубочка. Основное нарушение – расширения мезангия с увеличенной целлюлярностью, фуксинофильные депозиты и небольшое увеличение матрикса. В более тяжелых случаях повреждаются стенки капилляров, для чего характерно наличие многочисленных депозитов и двойные контуры. Иногда отмечаются разрывы в капсуле Боумана с выделением клеточного материала и фибрина в окружающий интерстиций. При более тяжелом поражении в клубочках отмечаются фибротические полулуния, происходит фокальный и сегментарный гломерулосклероз, иногда отмечается полный склероз. Выявляется некроз канальцевых клеток синтерстициальным отеком и мононуклеарными воспалительными клетками при активном течении заболевания. Тубулярная атрофия с интерстициальным фиброзом связана с прогрессирующими изменениями.

Ниже приведена морфологическая классификация:

Мезангиопатический гломерулонефрит: определяется незначительная мезангиальная гиперцеллюлярность и фуксинофильные депозиты.

Фокально-сегментарный гломерулонефрит – более выраженная мезангиальная гиперцеллюлярность, вовлечение стенок капилляров в патологический процесс, полулуния.

Диффузный пролиферативный (эндокапиллярный) гломерулонефрит – значительная мезангиальная гиперцеллюлярность, с стенках капилляров отмечаются депозиты, двойные контуры, в просветах капилляров определяются лейкоциты.

Эндо-/экстракапиллярный гломерулонефрит – отмечаются диффузные пролиферативные изменения, полулуния.

Для постановки диагноза необходима ИМ. Отмечаются мезангиальные депозиты IgA. Они представляют собой гранулярные депозиты IgA, обычно с С3, а также часто определяются небольшие количества IgG или IgM. Окрашивание имеет большую интенсивность, может сегментно захватывать капиллярные стенки.

При ЭМ выявляются депозиты в мезангиальных областях, часто находящиеся под парамезангиальной базальной мембране, но носящие более диффузный характер, чем при типичной IgA нефропатии. Подобные депозиты могут быть маленькими, но с прогрессированием болезни они увеличиваются. Иногда встречаются рассеянные субэпителиальные депозиты и субэндотелиальные депозиты, связанные с мезангиальной миграцией и интерпозицией в капиллярных стенках.

Базальные мембраны капилляров клубочка часто фокально истончаются или утолщаются и расслаиваются, подобные изменения также проявляются при IgA нефропатии. Ножки висцеральных эпителиальных клеток могут быть подвержены слиянию.

Post-infectious GN

ПОСТИНФЕКЦИОННЫЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (ПИГН)

Определение: постинфекционный гломерулонефрит – обусловленная иммунными комплексами форма гломерулонефрита, ассоциированная с определенными инфекциями, при которой антиген прямо или косвенно связан с инфицирующим микроорганизмом. Данное заболевание может сопровождать инфекции, вызываемыми многими микроорганизмами, наиболее характерны из них инфекции, вызываемые штаммами стрептококков группы А.

Классификация: ПИГН – заболевание, связанное с иммунными комплексами и клинической картиной характерной для острого нефрита.

Этиология и патогенез: ПИГН – является прототипом связанной с иммунными комплексами болезни, которая следует (за) или связана с инфекционным процессом, при этом в сыворотке определяются растворимые иммунные комплексы. При ПИГН иммунные комплексы находятся в клубочках. Первоначально было высказано предположение, что ЦИК откладываются в клубочках, сегодня ученые полагают, что в клубочки сначала внедряется антиген микроорганизма и связывается in situ с циркулирующим антителом. Комплемент определяется в клубочках, в сыворотке его уровень снижен. Происходит аккумуляция лейкоцитов, включая нейтрофилы и моноциты, что ведет к значительному клубочковому повреждению и функциональным расстройствам, включая гематурию, протеинурию, сниженный уровень клубочковой фильтрации и т.д. В некоторых случаях антиген микроорганизма определяется в клубочковых депозитах.

Патологические изменения: морфологические и иммунноморфологические особенности варьируют в зависимости от степени хронизации инфекции и периода времени после возникновения заболевания. При острой стадии заболевания почки увеличены, поверхность капсулы и кора светлые.

При микроскопии определяются различные изменения. При постстрептококковом гломерулонефрите все клубочки изменены, отмечается гиперцеллюлярность, причиной которой является аккумуляция большого числа моноцитов в просветах капилляров с различным числом нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов. Мезангиальные области характеризуются извитостью, инфильтрацией моноцитов и возможно репликацией внутренних мезангиальных клеток. Стенки капилляров имеют один контур, но характеризуются неравномерными утолщениями по причине отложения субэндотелиальных выпуклых депозитов; количество их в разных капиллярах неодинаково. Полулуния отмечаются редко. При гломерулонефрите, связанном с эндокардитом, абсцессами и т.п. картина изменений может быть такой, как описано выше, однако, в зависимости от продолжительности течения заболевания могут отмечаться изменения. Повышенная целлюлярность более сегментирована в каждом клубочке, полулуния обычно меньше по размерам и являются фиброцеллюлярными или фибротическими. При длительном инфекционном процессе морфологические изменения могут напоминать мембрано-пролиферативный гломерулонефрит первого типа с повышенной мезангиальной целлюлярностью и хорошо заметными двойными контурами капиллярных стенок, что связано со значимой периферической миграцией и интерпозицией мезангия. В большинстве случаев, устранение первичной инфекции приведет к исчезновению патологических изменений в почках.

Translation by Marie V. Tokareva, 2002