Терминальный гломерулонефрит
05 Сентября в 13:03
Терминальный ГН — конечная стадия ГН любого типа, хроническая уремия [Тареев Е. М., 1958; Lansing А. М. et al., 1963]. Интересно напомнить, что уже в начале XX столетия, когда широко изучалось самоотравление организма, энтерогенное и иное, в отношении уремии (токсемии при нефрите и при анурии) указывались два аспекта концепции:
а) накопление в крови токсических веществ, не выделенных почками, но неопределимой пока природы;
б) наличие внутренней секреции почек, ряд нарушений которой является причиной уремии [Abrams А., 1910].
Терминальный нефрит в настоящее время особенно заслуживает выделения в связи с возможностью включения именно в этот период активной заместительной терапии — внепочечного очищения или пересадки почек. Терминальный нефрит является финалом любой формы хронического ГН, при злокачественном нефрите сливается со всем относительно коротким прогредиентным течением болезни.
При медленно развивающейся и далеко зашедшей терминальной стадии морфологически имеется сморщенная почка — вторичная нефритическая, с малохарактерными изменениями, нередко трудноотличимая от первичной сморщенной при злокачественной гипертонической болезни или от пиелонефритической сморщенной почки. В этой фазе иммунологическая реактивность больных обычно оказывается пониженной по сравнению с более активными периодами хронического нефрита.
Артериальная гипертония, нередко нарастающая или развивающаяся впервые при переходе заболевания в фазу большой почечной недостаточности, может быть близка злокачественной. Такая злокачественная гипертония с диастолическим давлением выше 130 мм рт. ст. развивается у 5% больных. Она несколько менее опасна, чем злокачественная гипертоническая болезнь и поддается лечению гипотензивными средствами, но следует помнить, что при этом ухудшается функция почек.
Зрение падает чаще при уже развитой азотемии. При злокачественной гипертонической болезни, наоборот, зрение ухудшается несколько раньше, чем наступает тяжелая почечная недостаточность.
Жалобы больных обусловлены уремической интоксикацией, поражением сердечно-сосудистой системы. Общие отеки сохраняются редко. В этот период лицо может быть одутловатым. Со стороны мочи характерны полиурия, изостенурия, низкое содержание белка, в осадке «широкие» цилиндры, происходящие из чрезмерно расширенных канальцев сохранившихся гипертрофированных нефронов.
Терминальный ГН, в том числе протекавший до того латентно, распознать нетрудно, если помнить о возможности развития конечной стадии ГН. Важно учитывать возможность хотя бы частичной обратимости почечной недостаточности и ухудшения состояния больных за счет каких-либо привходящих факторов — злокачественной гипертонии как таковой с ее влиянием на сосуды и трофику органов, водно-солевых перегрузок, интеркуррентных инфекций, иммунологических стрессов, травмы и т. д.
В ряде случаев терминальный ГН начинается остро, без предвестников, приступом уремической подагры или уремическим перикардитом, что без дальнейших раздумий может служить показанием к переводу больного на лечение диализом или трансплантации. Тем не менее далеко не всегда ситуация правильно распознается или врачи склонны применять еще консервативное лечение — испытывать действие леспенефрила и т. п. Случаи уремии с коротким предсмертным течением многочисленны. Приводим пример.
Студент 21 года летом купался в море, осенью сдавал экзамены и до 10 декабря занимался с полной нагрузкой, не считая себя больным. Примерно 10 декабря распух большой палец правой ноги (перед этим носил тесную обувь). После ультрафиолетового облучения все неприятные явления прошли. Оставались слабость, носовые кровотечения. Моча: относительная плотность 1006, белок — 1,6‰. Кровь: эр. 1 940 000, остаточный азот 188,4 ммоль/л, СОЭ 72 мм/ч. Артериальное давление 175/100—150/85 мм рт. ст. Некротическая ангина. Шумное дыхание, судороги, шум трения перикарда. 26 декабря потерял сознание и в 14 ч наступила смерть (клиническое течение болезни 16 дней). Диагноз: хронический нефрит с исходом в сморщивание. Уремический перикардит подтвержден на вскрытии.
Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
