ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ І ЛІКУВАННЯ ПІЄЛОНЕФРИТУ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ
Пієлонефрит – це неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним залученням в патологічний процес чашко-мискової системи та тубулоінтерстиціальної тканини цього органу.
Серед мікробно-запальних захворювань пієлонефрит є одним із найчастіших у дитячому віці. Його розповсюдженість у різних регіонах країни коливається від 0,5 до 3,5 % дітей різного віку. В структурі захворювань органів сечової системи пієлонефрит займає перше місце і складає до 70 % усієї нефрологічної патології.
До першого року життя дівчатка і хлопчики хворіють на пієлонефрит однаково часто, але у більш старшому віці дівчатка хворіють в 6-7 разів частіше, ніж хлопчики, що обумовлено легкістю висхідного інфікування сечовидільних шляхів у осіб жіночої статі.
(рис.1). Набутими причинами порушення уродинаміки можуть бути сечокам’яна хвороба, гострі і хронічні цистити, уретрити, нейрогенний сечовий міхур, міхурово-сечовідно-мискові рефлюкси, стани дегідратації тощо (рис.2).
Таким чином, збудник в умовах порушення уродинаміки та зниження місцевої і загальної неспецифічної і специфічної реактивності, використовуючи свої адгезивні та інвазивні властивості, попадає і фіксується в інтерстиціальній тканині нирок, спричиняє там вогнищеві запальні зміни. Вогнища запалення носять, зазвичай, дисемінований характер, можуть бути одно-, або двобічними, а морфологічно характеризуються інфільтратами, які містять переважно лейкоцити, макрофаги та плазматичні клітини з паралельним набряком інтерстицію і дистрофією епітелію канальців. При хронічному пієлонефриті морфологічні зміни в нирках більш строкаті, що обумовлено різними стадіями запалення. Поряд із свіжими вогнищами гострого запалення знаходять мононуклеарні інфільтрати, ділянки фіброзу, а також рубцево-склеротичні зміни.
(рис.3).
Гострий пієлонефрит характеризується, поряд з екстраренальними проявами, досить вираженими змінами в сечі із зворотнім розвитком в межах 3-6 місяців і подальшою повною клініко-лабораторною ремісією.
Хронічний пієлонефрит діагностується при відсутності повної клініко-лабораторної ремісії гострого пієлонефриту більше 6 місяців або при повторних його епізодах. Функціональний стан нирок включає визначення їх концентраційної функції пробою за Зимницьким та фільтраційної (видільної) шляхом дослідження кліренсу за ендогенним креатиніном. Хронічна ниркова недостатність, характерна для хронічного вторинного пієлонефриту, розвивається дуже повільно і набуває маніфестації вже у дорослих.
Рис.1. Екскреторна урограма. Правобічний нефроптоз.
Рис.2. Екскреторна урограма. Лівобічний калькульозний пієлонефрит.
Рис.3. Екскреторна урограма. Двобічний уретерогідронефроз.
(рис.4). Спеціальне урологічне обстеження передбачає проведення мікційної цистографії, цистоскопії, динамічної нефросцинтиграфії, ангіографії ниркових судин, томографії нирок (рис.5).
Рис. 4. Екскреторна урограма при хронічному пієлонефриті. Різні види деформації чашечок.
Рис. 5. Мікційна цистоуретерограма. Двобічний рефлексогенний мегауретер.
навчальним компакт-диском “Педіатрія ФПО”, у якому викладена дана тема.
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ПІЄЛОНЕФРИТОМ Шифр за МКХ-10:
N10 Гострий тубулоінтерстиційний нефрит
N11 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит
N11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов'язаний з
рефлюксом
N11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит
N11.8 Інші хронічні тубулоінтерстиційні нефрити
N11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит неуточнений
N12 Тубулоінтерстиційний нефрит, не уточнений як гострий і
хронічний
N13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія
N39.0 Інфекція сечовивідних шляхів без уточненої локалізації
1. Термінологія
Пієлонефрит (далі - ПН) - неспецифічне мікробно-запальне
захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним
ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов'язане з інфекцією
сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи
висхідним шляхом.
Інфекція сечових шляхів - поняття інфікованості органів
сечової системи без уточнення рівня ураження.
Рефлюкс-нефропатія - стан, в основі розвитку якого лежить
поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних ділянок нервової
системи з порушенням структури ниркової тканини. Характеризується
розвитком хронічного атрофічного пієлонефриту на фоні
міхурово-сечовідного рефлюксу.
Обструктивні уропатії - група урологічних захворювань, які
супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням
внутрішньомисочкового тиску, розширенням чашечко-мисочкового
сегменту, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією
ниркової паренхіми.
ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до
6 місяців. Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6-місячного
перебігу процесу або загострення захворювання протягом цього
періоду не менше 2 разів.
Рецидив ПН документується за наявності, окрім
клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при першому
епізоді захворювання. Виявлення іншого чинника при
бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.
За станом уродинаміки виділяють
- первинний процес, коли при використанні сучасних методів
діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів
в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто, порушень
уродинаміки), та
- вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку
запального процесу (спостерігається урологами згідно визнаних
класифікаційних критеріїв).
Серед вторинних ПН відрізняють
- обструктивний тип - розвивається за наявності органічної чи
функціональної обструкції
- та необструктивний - при дисметаболічних нефропатіях,
імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі, тощо.
Обструкція сечових шляхів може мати
- функціональний характер при
- нейрогенних розладах сечопуску,
- міхурово-сечовідному рефлюксі,
- вроджених нервово-м'язових дефектах мисково-сечовідного
з'єднання, сечоводів, сечового міхура
- органічний - при
- аномаліях сечової системи (синдром Фралея, гідронефроз,
уретерогідронефроз, мегауретер),
- інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового
міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу),
- в результаті травм,
- при стисненні пухлинами, конкрементами.
Функція нирок при ПН може бути збереженою, порушеною. При
хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності.
Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність
туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного
процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome -
докладніше в додатку 2)
3. Діагностичні критерії
3.1. Клінічні критерії
біль в животі або попереку
інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла,
блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота).
3.2. Параклінічні критерії:
зміни в аналізі крові (підвищення ШЗЕ, нейтрофільний
лейкоцитоз, позитивні гострофазові показники, підвищення рівня
C-реактивного білка)
ренальні ознаки
- pH сечі > 6,5
- нейтрофільна лейкоцитурія
- мікропротеїнурія (хибна - за рахунок лейкоцитурії і
справжня - за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла)
- бактеріурія
- з середньої порції сечі понад 10 МТ/мл одного виду (E. coli),
10 МТ/мл для умовнопатогенної флори (Proteus, Klebsiella,
Enterobacter та інші), будь-яке число КУО Pseudomonas, 10 - 10 МТ/мл при повторних однотипових результатах та за
наявності відповідної клініки,
- за допомогою катетера - 10 МТ/мл,
- безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) -
будь-яке число
позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного
ентерококами і стафілококом)
позитивний тест на естеразу лейкоцитів.
3.3. Основні можливі клінічні прояви
- початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом
- передуючі за 7-21 день інфекція або переохолодження, стрес
- у немовлят - поганий приріст ваги, мармуровість шкіри,
анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця,
судоми
- ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість,
тахікардія, спрага)
- інтестінальний синдром
- порушення ритму сечовиділення
часте чи рідке випорожнення
затримка сечі, натужування при сечопуску
нетримання сечі денне чи нічне
- мутна сеча
- згадка в анамнезі про
аномалії розвитку сечової системи у родичів
тривалу кристалурію
- для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт,
ентеробіоз.
3.4. Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при
використанні інструментальних методів обстеження
аналіз крові:
- клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз, зрушення
лейкоцитарної формули вліво)
- біохімічний (підвищення вмісту серомукоїдів, сиалових
кислот, рівня C-реактивного білку, гіперкреатинінемія)
- підвищення титрів антибактеріальних антитіл
- бактеріемія
аналіз сечі:
- зміна відносної густини сечі (гіпостенурія)
- зниження осмоляльності (< 800 мосмоль/л)
- мікроеритроцитурія
- циліндрурія (часто лейкоцитарна)
- гіперензимурія
- виявлення бактерій, що покриті антитілами (БПА) > 2 в 10 полях зору з сьомої доби захворювання
- зростання рівня бета -мікроглобуліна
зміни при проведенні:
- УЗД нирок та сечового міхура
- екскреторної урографії (спазм чашечково-мисочкової системи
або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація
чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи
зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи)
- мікційної цистографії (при вторинному процесі -
міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули
сечового міхура і сечоводів тощо)
- реносцинтіграфії (динамічної - уповільнення
секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний
тип, зменшення ЕНП; статичної - фіксація радіофармпрепарату через
2 години > 3,5-4%)
- термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1 град. C,
вогнища гіпертермії)
Стандарти параклінічних досліджень
Лабораторні дослідження
А. Обов'язкові:
аналіз крові клінічний
аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну,
сечовини
загальний аналіз сечі
аналіз сечі за Нечипоренком
аналіз сечі за Зимницьким
бактеріологічне дослідження сечі
для дівчат - мазок з піхви
Б. Уточнюючі:
------------------------------------------------------------------| Активна | Період | Період | При | Примітки |
| стадія | зворотнього| ремісії |інтеркурен-| |
| | розвитку | | тних | |
| | | | захворю- | |
| | | | ваннях | |
|----------------------------------------------------------------|
| Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули |
|----------------------------------------------------------------|
| 1 раз на | 1 раз на | 1 раз на |одноразово | |
| 7-10 днів | 2-3 тижні | 3-6 | | |
| | | місяців | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Визначення креатиніну, сечовини крові |
|----------------------------------------------------------------|
| 1 раз на | 1 раз на | 1 раз на | |* частіше при |
|2-3 тижні *| 1-2 | 3-6 | |азотемії |
| | місяця * | місяців * | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Швидкість клубочкової фільтрації (за кліренсом ендогенного |
| креатиніну) |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово | одноразово | 1 раз на | | |
| | | 6-12 | | |
| | | місяців | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Загальний аналіз сечі |
|----------------------------------------------------------------|
| 1 раз в | 1 раз на | 1 раз на | 1 раз на | |
| 3-5 дні | 7-10 днів | місяць | тиждень | |
|----------------------------------------------------------------|
| Уролейкограма |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово | | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Аналіз сечі за Нечипоренком |
|----------------------------------------------------------------|
| 1 раз на | 1 раз на | 1 раз на | | |
| 6-7 днів | 6-7 днів | місяць | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Аналіз сечі за Зимницьким |
|----------------------------------------------------------------|
| 1 раз на | 1 раз на | 1 раз на | | |
| місяць | 3 місяці | 3-6 | | |
| | | місяців | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Визначення добової протеїнурії |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово | * | * | * | * за |
| | | | | необхідності |
|----------------------------------------------------------------|
| Бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості |
| мікрофлори до антибактеріальних препаратів |
|----------------------------------------------------------------|
|до початку | одноразово | * | * | * при |
|терапії та | | | | бактеріурії |
|на 5-й | | | | |
|день | | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Дослідження транспорту солей |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово | * | * | * | * за |
| | | | | необхідності |
|----------------------------------------------------------------|
| Мазок з піхви (для дівчат) |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово | * | * | * | * за |
| | | | | необхідності |
|----------------------------------------------------------------|
| Дослідження на ентеробіоз |
|----------------------------------------------------------------|
|3 рази | * | * | * | * за |
| | | | | необхідності |
|----------------------------------------------------------------|
| Аналіз кала на дисбіоз |
|----------------------------------------------------------------|
| * | * | * | * | * за |
| | | | | необхідності |
------------------------------------------------------------------ В. Допоміжні:
Крові:
визначення антитіл в сироватці крові до ідентифікованих з
сечі збудників
визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)
визначення рівня глюкози
коагулограма
імунологічні дослідження I і II рівня
визначення рівня бета-2-мікроглобуліну
Сечі:
визначення діурезу
визначення осмолярьності
визначення pH
визначення бактерій, що покриті антитілами (БПА)
тест на нітрити
тест на естеразу лейкоцитів
двохстаканна проба
трьохстаканна проба
визначення рівня бета-2-мікроглобуліну
визначення ензімурії
посів сечі на ВК, дослідження на урогенітальні інфекції,
гриби, віруси
Калу:
копрограма
Інструментальні дослідження
А. Обов'язкові:
------------------------------------------------------------------| Вид обстеження | Стадія ПН | Частота |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Ритм та об'єм |активна стадія |одноразово |
|сечопуску |------------------------------+----------------|
| |в подальшому |за необхідності |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Термометрія |активна стадія |щоденно |
| |------------------------------+----------------|
| |в подальшому |за необхідності |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Контроль |активна стадія, в подальшому -|щоденно |
|артеріального |за наявності артеріальної | |
|тиску |гіпертензії | |
| |------------------------------+----------------|
| |в інших випадках |1 раз на 1-2 |
| | |місяці |
|----------------+------------------------------+----------------|
|УЗД сечової |активна стадія |одноразово |
|системи |------------------------------+----------------|
| |період зворотнього розвитку |одноразово |
| |------------------------------+----------------|
| |стадія ремісії |1 раз на 6-12 |
| | |місяців |
|----------------+------------------------------+----------------|
|УЗД органів |активна стадія |одноразово |
|черевної |------------------------------+----------------|
|порожнини |в подальшому |за необхідності |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Мікційна |активна стадія за умов |одноразово |
|цистографія |ліквідації бактеріурії | |
| |------------------------------+----------------|
| |в подальшому |за необхідності |
|----------------+------------------------------+----------------|
|Динамічна та |при хронічному процесі |за необхідності |
|статична | | |
|реносцинтиграфія| | |
------------------------------------------------------------------ Б. Допоміжні:
екскреторна урографія
цистоуретероскопія
функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)
доплерографія судин нирок
добовий моніторинг артеріального тиску
ангіографія судин нирок (за необхідності)
комп'ютерна томографія (за необхідності)
магніторезонансне дослідження (за необхідності)
Консультації спеціалістів
гінеколога, уролога, отоларинголога, за необхідності - інших.
4. Загальні принципи лікування
В активній стадії захворювання та на початку зворотного
розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у
нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення
етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію
уродинаміки, підвищення захисних сил організму.
Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами
амбулаторно.
Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід.
4.1. Режим фізичного навантаження
Активна стадія - ліжковий режим до зменшення симптомів
інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення
лікувальної фізкультури.
Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням
тривалого ортостатичного навантаження, виключенням
переохолодження.
4.2. Дієтотерапія
Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок -
стіл 7а, 7.
Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи
артеріальної гіпертензії.
Обмеження м'яса - при порушенні функції нирок.
4.3. Вживання рідини
Рекомендовано водне навантаження з розрахунку
25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за
величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення
сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).
Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок,
гіпертензії, обструктивних уропатіях.
Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду,
компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній
реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси,
напої з журавлини, брусниці тощо.
4.4. Антибактеріальна терапія
4.4.1. Основна терапія
Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів
посіву сечі та антибіотикограми слід пам'ятати, що препарат
емпіричної терапії повинен
- діяти на збудника, що найчастіше зустрічається (додаток 3),
- не бути нефротоксичним,
- мати переважно бактеріцидний ефект,
- створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі
та сечі.
Препаратами першого ряду є
- "захищені пеніциліни" (амоксицилін/клавунат,
ампіцилін/сульбактам),
- цефалоспорини II-III покоління (цефуроксім, цефаклор,
цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон),
- фторхінолони * 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин,
ципрофлоксацин, моксифлоксацин),
- триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол.
---------------
* не рекомендується призначення у дітей до 12 років у зв'язку
з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але
застосовуються при ускладненому ПН, виділенні P. aeruginosa чи
полірезистентних грамнегативних збудників по життєвим показанням.
Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за
наявності порушення функції нирок. Як правило, лікування
починається парентерально із переходом на прийом препаратів
(можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації
температури (ступінчата терапія).
При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного
сечового синдрому понад 3 доби проводять заміну препарату (бажано
з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять
- цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім),
- комбіновані препарати - цефоперазон/сульбактам,
- аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин,
тобраміцин).
Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву -
карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни
(тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди
(ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній
інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол
(тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин,
мідекаміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин) тощо.
Комбінована антибактеріальна терапія призначається
- при септичному перебігу захворювання,
- для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за
відсутності можливості визначення збудника,
- ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними
інфекціями,
- полірезистентності збудника.
4.4.2. Профілактична терапія
Застосовується як наступний етап лікування (після прийому
терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) при ризику
рецидиву ПН, хронічному ПН, за наявності вроджених вад
сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції,
нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій
іммобілізації.
4.5. Патогенетична та посиндромна терапія
Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та
застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін,
ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини,
ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі
проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або
фізіологічного розчину.
При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол,
німесулід.
У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні
препарати.
Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості -
пробіотики (лінекс, бактісубтіл, йогурт, біоспорин, біфі-форм,
симбітер), за показаннями - пребіотики (фруктоза, лактоза) чи
синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра).
За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові
препарати.
Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після
завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в
періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення
цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна
кардіопатія тощо) за загальноприйнятими схемами.
Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину II
призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного
процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл,
лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексіприл, квінаприл,
спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан.
Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання.
Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.
4.6. Лікування вакцинами
При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих
тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину
(10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за
антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того,
використовуються і офіцинальні вакцини (Солкоуровак, Уроваксом,
рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції.
5. Медикаментозне лікування
5.1. Програмне лікування основного захворювання
Включає
- антибактеріальну терапію (пп. 5.1.1.-5.1.6.),
- патогенетичну та посиндромну терапію:
- детоксикація за необхідності (наприклад, ліпін довенно
10-20 мг/кг 2-4 доби),
- зменшення запалення (нестероїдний протизапальний препарат -
селективний інгібітор ЦОГ-2) - 10 діб в дебюті гострого ПН,
14-21 - при хронічному процесі,
- ренопротекторні препарати за необхідності при процесі довше
6 місяців (інгібітори АПФ, АРА II) тривало,
- запобігання рецидиву (п. 5.2.).
5.1.1. Гострий ПН
Загальна тривалість антибактеріального лікування становить
при
- швидкому відновленні клініко-лабораторних показників -
10-14 діб за ступінчатим методом
------------------------------------------------------------------
| Основні препарати |Препарати резерву| Тривалість |
|----------------------------------------------------------------|
| 1 етап |
|----------------------------------------------------------------|
|довенно (дом'язово) |аміноглікозіди |24-36 годин |
|"захищені" пеніциліни або |або цефалоспорини|після |
|цефалоспорини II-III |IV покоління |нормалізації |
|покоління | |температури |
|----------------------------------------------------------------|
| 2 етап |
|----------------------------------------------------------------|
|пероральні "захищені" |аміноглікозиди |7-10 діб |
|пеніциліни або цефалоспорини |або цефалоспорини|(загальна |
|II-III покоління |IV покоління |тривалість курсу|
| | |10-14 діб) |
------------------------------------------------------------------
- в інших випадках - 14 діб моно- або комбінованої терапії
(антибіотик широкого спектру дії + уроантисептик), потім, за
необхідністю, 14-21 діб монотерапії (одним препаратом), або
перехід на профілактичну дозу уроантисептика.
5.1.2. Хронічний ПН
------------------------------------------------------------------
| Основні препарати | Препарати резерву |
|----------------------------------------------------------------|
| I ступінь активності |
|----------------------------------------------------------------|
|"захищені" пеніциліни або |цефалоспорини III-IV покоління |
|цефалоспорини II покоління | |
|----------------------------------------------------------------|
| II-III ступінь активності, рецидивуючий перебіг |
|----------------------------------------------------------------|
|цефалоспорини III покоління, |цефалоспорини IV покоління, |
|уреїдопеніциліни |карбопенеми, фторхінолони |
------------------------------------------------------------------
5.1.3. ПН у молодшій віковій групі
------------------------------------------------------------------| Основні препарати | Препарати резерву |
|----------------------------------------------------------------|
| Новонароджені (до 28 діб) * |
|----------------------------------------------------------------|
|ампіцилін + аміноглікозиди |аугментин + цефалоспорини III |
| |покоління, фторхінолони ** |
|----------------------------------------------------------------|
| Від 1 місяця до 3-х років |
|----------------------------------------------------------------|
|цефалоспорини III покоління, |цефалоспорини III-IV покоління, |
|аміноглікозиди |карбапенеми, уреїдопеніциліни, |
| |фторхінолони ** |
------------------------------------------------------------------
------------
* при гіпербілірубінемії перевага надається призначенню
цефотаксиму
** за життєвими показаннями
5.1.4. ПН з відомим етіологічним чинником
При уточненому мікробному спектрі сечі хворого
антибактеріальна терапія призначається в залежності від чутливості
штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження
антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для
даного виду уропатогенів (додаток 3). Слід пам'ятати про
можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості.
5.1.5. ПН на фоні метаболічних порушень
Окрім активної антибактеріальної терапії, потребує корекції
метаболізму:
- обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно
з варіантом порушення обміну),
- вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни
групи B тощо),
- заходи щодо зменшення кристалізації сечі - корекція pH,
збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів A, E
тощо.
Докладніше принципи корекції метаболічних порушень органів
сечостатевої системи викладено у відповідному протоколі.
5.1.6. ПН на фоні нейрогенного сечового міхура
Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми
лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно
відповідного протоколу.
5.1.7. ПН та цистіт
------------------------------------------------------------------
| Основні препарати | Препарати резерву |
|------------------------------+---------------------------------|
|комбінована терапія: |цефалоспорини III покоління, |
|амоксіцилін/клавунат або |аміноглікозиди, фторхінолони |
|цефалоспорини II покоління + | |
|+ фосфоміцин або нітрофурани |
Пієлонефрит – бактеріальний неспецифічний запальний процес паренхіми та збиральної системи нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини. Дотепер немає єдиної загальноприйнятої класифікації зазначеної нозології. Наявні класифікації перевантажені різними тестами і мають «науковоподібне», а не практичне значення. Класифікація повинна бути проста і допомагати практичному лікарю провести патогенетичну діагностику та призначити адекватне лікування.
Переважна більшість дитячих урологів виділяє дві основні клінічні форми пієлонефриту в дітей –
первинний і вторинний пієлонефрит.
Первинний пієлонефрит (ПП) виникає за відсутності явних ознак порушень транспорту сечі та внутрішньониркових аномалій. Тобто захворювання розвивається в здоровому органі.
Вторинний пієлонефрит (ВП) виникає за наявності функціонального або органічного порушення транспорту сечі природженого або набутого (сечокам’яна хвороба) генезу.
Такий поділ пієлонефриту виправданий з практичної точки зору, оскільки, по-перше, змушує лікаря встановити причину запалення, по-друге – вибрати патогенетично обґрунтовану тактику лікування.
Крім визначення первинності чи вторинності пієлонефриту зважають на гостроту запального процесу та відповідно виділяють
гострий і хронічний пієлонефрит.
Гострий пієлонефрит – активна стадія захворювання з відносно швидким зворотним розвитком клінічних симптомів і повною нормалізацією лабораторних показників, які спостерігають переважно в разі ПП.
Хронічний пієлонефрит характеризується латентним або рецидивним перебігом і частіше виникає у дітей з ВП. Латентний перебіг хронічного ВП проявляється лише різним ступенем лейкоцитурії. Для рецидивного перебігу пієлонефриту характерні періоди загострення, які проявляються лейкоцитурією, бактеріурією на тлі високої температури тіла, больовими відчуттями в попереку, проявами загальної інтоксикації організму.
Загальним для початку гострої фази ПП і ВП є раптове «безпричинне», тобто без ознак ГРВІ, підвищення температури тіла до 39-40 oС.
Поширеність і захворюваність ВП
Згідно зі статистичними даними Інституту урології АМН України, захворюваність дітей на хронічний ВП становить 37 331, або 5,34 хворих на 1 тис. дітей віком 0-14 років, у тому числі з уперше виявленим ВП – 5 334, або 0,76 на 1 тис. дитячого населення.
Аналіз статистичних даних свідчить про те, що частота ПП становить 4-5%, ВП – 95-96%. Хронічний пієлонефрит у дітей, переважно вторинного походження, є ускладненням різних за генезом клінічних форм порушень уродинаміки, що зумовлює його затяжний клінічний перебіг з гострими рецидивами запального процесу та необхідність тривалого лікування.
Причини та патогенез ВП у дітей
Патологічні стани, що призводять до порушення транспорту сечі (уродинаміки) та виникнення ВП, бувають органічного та функціонального походження. До органічних належать природжені вади нирок і сечових шляхів різних рівнів, а саме: гідронефроз, мегауретер, міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР), уретероцеле, клапани задньої уретри у хлопчиків. До порушень уродинаміки функціонального генезу відносять нейрогенні дисфункції сечового міхура: гіперрефлекторний і гіпорефлекторний сечовий міхур. Патогенетичні механізми запального процесу в нирках дещо відрізняються залежно від причин його розвитку, але загальним для них є збільшення внутрішньомискового тиску, що призводить до порушень внутрішньониркової гемодинаміки та місцевого гомеостазу.
Якщо при порушеннях уродинаміки органічного генезу підвищення внутрішньомискового тиску постійно наростає на тлі різного ступеня дисплазії нирок, то при згаданих порушеннях функціонального походження підвищення внутрішньомискового тиску має інтермітуючий характер часто зі зворотним потоком сечі із сечового міхура в напрямку нирки, що спостерігають у хворих з МСР і гіперрефлекторним сечовим міхуром.
Враховуючи різні клінічні варіанти порушень уродинаміки, можна змоделювати патогенез ВП: підвищення внутрішньомискового тиску порушення внутрішньониркової гемодинаміки і зниження ефективного ниркового плазмотоку порушення структури функціонуючої паренхіми інфікування паренхіми нирки лімфогенним, гематогенним чи урогенним шляхом.
Клініка. У 96% дітей ВП проявляється загостренням запального процесу в нирці та характеризується підвищенням температури тіла до 39-40 оС і лейкоцитурією. Температура тіла підвищується раптово серед «повного здоров’я», за винятком випадків, коли порушення уродинаміки спричинено функціональними чи органічними дисфункціями нижніх сечових шляхів (гіпер- або гіпорефлекторний сечовий міхур, уретероцеле, клапани задньої уретри). В такому разі загостренню ВП передують різні розлади сечовипускання чи нетримання сечі.
Методи діагностики. Діагностику слід розпочинати з проведення загального аналізу сечі. Наявність лейкоцитурії (кількість лейкоцитів – більше 10 в полі зору) зобов’язує визначити причину та локалізацію запального процесу з використанням діагностичних методів у такій послідовності: ультрасонографія органів сечової системи, екскреторна урографія, цистографія. У хворих з розладами сечовипускання додатково використовують спеціальні методи визначення виду порушень функціонального стану сечового міхура та сфінктера, ретроградну цистотонометрію, урофлуометрію, профілометрію уретри. Лише за умови послідовного проведення зазначених діагностичних заходів можна достовірно визначити причину, вид і локалізацію порушень уродинаміки, які спричинили в кожному конкретному випадку виникнення пієлонефриту. Лікування. З огляду на причини та патогенез ВП лікування хворих здійснюють за трьома напрямками одночасно: 1) ліквідація органічного чи функціонального порушення уродинаміки; 2) оптимізація функціонального стану сечових шляхів за допомогою препарату медіаторної дії та стимуляторів біоенергетичних процесів нейром’язових структур цих органів; 3) ліквідація вторинного запального процесу шляхом призначення антибактеріальних засобів. Тому відновлення уродинаміки є тривалим процесом.
Для ліквідації органічної обструкції виконують різні хірургічні втручання залежно від її локалізації: при гідронефрозі проводять резекцію мисково-сечовідного сегмента; мегауретері – резекцію дистального відділу сечовода; МСР – антирефлюксну операцію чи ендоскопічну корекцію; наявності клапанів задньої уретри – ендоскопічну резекцію клапанів та ін.
Післяопераційна реабілітація дисплазійно змінених сечових шляхів потребує тривалого патогенетичного лікування: 1) спрямованого на покращання скоротливої функції (препарати медіаторної дії: ацеклідин, прозерин, препарати красавки, дриптан); 2) спрямованого на інтенсифікацію біоенергетичних процесів м’язово-нервових структур стінки сечових шляхів (рибофлавіну мононуклеатид, цитохром С, нікотинамід та ін.).
З-поміж антибактеріальних засобів перевагу слід надавати уросептикам (фурамаг, 5-НОК, монурал, бісептол та ін.). Ці препарати призначають у максимальних вікових дозах протягом 10-12 днів. Тривалість антибактеріальної терапії в середньому становить 1-1,5 міс, оскільки основний акцент слід зробити на покращання уродинаміки сечових шляхів, тобто на патогенетичні механізми ВП. Не варто призначати уросептики в так званих профілактичних дозах протягом 10-12 міс. Тривале застосування антибактеріальних препаратів призводить до втрати чутливості мікрофлори, виникнення дисбактеріозу кишківнику й інших негативних наслідків. Це стосується також препаратів медіаторної дії хімічного походження, що нерідко погано переносяться хворими, спричинюють серйозні побічні реакції або зовсім непридатні для застосування в дітей перших років життя.
Найперспективнішим додатковим напрямком тривалого позитивного впливу на патогенетичні механізми виникнення та хронізації ВП у дітей є застосування високоякісних рослинних препаратів, які добре переносяться дітьми, рідко зумовлюють побічні реакції та придатні для тривалого вживання.
У інституті урології АМН України нагромаджено значний досвід використання фітопрепарату Канефрон Н виробництва фірми Bionorica AG (Німеччина) з метою впливу на порушену уродинаміку сечових шляхів і запальний процес нирок. Висока якість Канефрону Н зумовлена новітньою технологією вирощування лікарських рослин і виготовлення препарату. Канефрон Н позитивно впливає на перебіг запального процесу в нирках в умовах порушеної уродинаміки, в тому числі й утрудненого транспорту сечі, завдяки таким лікувальним впливам: діуретичному (калійзберігаючий діуретик), спазмолітичному, неспецифічному протизапальному, вазодилататорному, антибактеріальному. Канефрон Н здатний підтримувати рН сечі в межах 6,2-6,9 і потенціювати дію уросептиків. Особливо цінним є Канефрон Н у лікуванні дітей віком до 1 року, хворих на ВП. У зазначеної категорії пацієнтів ВП зумовлений специфічним фізіологічним функціональним станом, а саме гіперрефлексією стінки сечового міхура. Остання призводить до його нестабільності (частих скорочень) та інтермітуючої внутрішньоміхурової гіпертензії, що зумовлює виникнення ВП і перехід його у хронічну форму.
Реабілітація та диспансеризація хворих на пієлонефрит
Форма захворювання
Лікарські спостереження
Об’єм і кратність обстеження
Кратність і об’єм реабілітації
Тривалість диспансериза-
Ції
1
2
3
4
5
Гострий пієлонефрит
Педіатр або сімейний лікар 1 раз в міс. перші 6 міс., далі 1 раз в 3міс. Стоматолог, ЛОР, нефролог (уролог) 1 раз в 6міс. Гінеколог за показами
Ан.сечі 1 раз в міс. перші 6 міс., далі 1 раз в 3 міс. Заг.ан. крові 1 раз в 6 міс. Дослідження сечі за Зимницьким і кліренс за ендогенним креатиніном перед зняттям з обліку. УЗД нирок за показами
Стіл №5 . Заняття фізкультурою в спецгрупі. Санація вогнищ хронічної інфекції.Раціональна терапія інтеркурентних захворювань. Курси реабілітації 2 рази на рік, зазвичай весною і восени по 4-6 тижнів, які включають мінеральні води, фітотерапію, полівітамінні препарати, загальнозміцнюючі засоби: апілак, пентоксил, метилурацил, рибоксин, препарати ехінацеї, жень-шеню, елеутерококу тощо. Уросептики за показами. Профщеплення після виздоровлення при умові повної клініко-лабораторної ремісії.
1 рік повної клініко-лабораторної ремісії
Хронічний пієлонефрит
А) період неповної клініко-лабораторної ремісії
Педіатр або сімейний лікар 1 раз в міс. Нефролог (уролог) 1 раз в 3 міс. Стоматолог, окуліст, ЛОР, 1 раз в 6 міс. Гінеколог за показами
Ан сечі 1 раз в 2 тижні. Заг.ан.крові 1 раз в 3 міс. Дослідження сечі за Зимницьким і кліренс за ендогенним креатиніном 1 раз в 6 міс. УЗД нирок за показами
Стіл № 5, звільнення від фізкультури або спецгрупа. Санація вогнищ хронічної інфекції. Раціональна терапія інтеркурентних захворювань. Продовжується безперервна антибактеріальна терапія уросептиками протягом 3-6 міс., за показами довше з наступним переходом на переривчасте лікування. Особлива увага приділяється виявленню і усуненню порушень уродинаміки та призначенню препаратів, які підвищують реактивність організму. Профщеплення проводяться при відсутності активності процесу
З обліку не знімається. Протирецидивне лікування припиняють через 5 років стійкої ремісії
Б) період повної клініко-лабораторної ремісії
Педіатр або сімейний лікар 1 раз в 3 міс. Нефролог (уролог), стоматолог, ЛОР, окуліст 1 раз в 6 міс. Гінеколог за показами
Ан.сечі 1 раз в міс. перший рік, далі 1 раз в 3 міс. Заг.ан.крові, дослідження сечі за Зимницьким, кліренс за ендогенним креатиніном 2 рази в рік. УЗД нирок 1 раз в рік
Стіл № 5, заняття фізкультурою в підготовчій групі. Санація вогнищ хронічної інфекції. Раціональна терапія інтеркурентних захворювань. Курси реабілітації перші 2 роки 3-4, далі 2 рази на рік тривалістю 4-6 тижнів, які включають мінеральні води, фітотерапію, полівітаміни, загальнозмицнююч засоби: апілак, пентоксил, метилурацил, рибоксин, препарати ехінацеї, жень-шеню, елеутерококу тощо. Уросептики за показами. Санаторно-курортне лікування: Трускавець, Моршин.
