^ Гломерулонефрит: визначення поняття, принципи класифікації, експериментальні моделі. Етіологія, патогенез гострого дифузного гломерулонефриту.
Гломерулонефрит является наиболее часто встречающимся двусторонним диффузным заболеванием почек воспалительной природы. Разнообразные изменения в клубочках нефронов представляют собой сочетание развивающихся интракапиллярно экссудативного и пролиферативного процессов. При тяжелом течении заболевания вследствие некротических изменений наблюдается полная деструкция клубочков. В патологический процесс вовлекается практически вся масса клубочков обеих почек. Различают острый и хронический гломерулонефрит.
^ Острый гломерулонефрит. Экспериментальные модели. Линдеман в лаборатории И. И. Мечникова наблюдал основные проявления нефрита у кролика при внутривенном введении ему нефротоксической сыворотки морской свинки, предварительно иммунизированной взвесью кроличьей почки. Используя аналогичную схему постановки опытов, японский ученый Masugi воспроизвел клиническую картину нефрита у кроликов при введении им сыворотки крови уток, иммунизированных тканью почек кроликов. Другой вариант модели нефрита Masugi осуществлен по схеме крыса — кролик — крыса.
В настоящее время в патогенезе экспериментального гломерулонефрита различают две фазы: гетерологичную, обусловленную фиксацией нефротоксических антител на базальной мембране клубочков нефрона, и аутологичную, связанную с выработкой комплементфиксирующих антител на нефротоксический глобулин. Некоторые авторы допускают возможность и третьей, или аутоиммунной, фазы, обусловленной антителами к измененным сосудистым клубочкам.
Герцен, пытаясь выяснить механизм возникновения "окопного" нефрита, получил его экспериментальную модель у кролика путем охлаждения почки. При этом в крови подопытных животных были обнаружены специфические противопочечные антитела. Особенностью данной модели было поражение не только поврежденной, но и интактной почки. Данная модель впервые навела на мысль о возможности аутоиммунной природы данного заболевания. Итальянскими учеными супругами Ковелти был получен гломерулонефрит у кроликов путем введения им в брюшную полость клеточной взвеси почечной ткани и культуры стрептококков. С достаточной надежностью острый гломерулонефрит воспроизводится путем введения животным чужеродного белка, сыворотки.
Stablay воспроизвел гломерулонефрит у овец при иммунизации их базальными мембранами клубочков нефрона почки человека в полном адъюванте Фрейнда.
Heymann воспроизвел экспериментальный нефрит у крыс путем их активной иммунизации взвесью гомологичной или аутологичной почки с полным адъювантом Фрейнда. У новозеландских мышей спонтанно возникают серологические и морфологические признаки аутоиммунного гломерулонефрита и других аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки, аутоиммунной гемолитической анемии. На базальной мембране пораженных клубочков, обнаружен аутологичный у-глобулин, представляющий собой аутоантитела к почечным аутоантигенам.
Этиология. Острый гломерулонефрит возникает при какой-либо инфекции, чаще стрептококковой природы. Считается, что гемолитический стрептококк группы А является специфическим "нефритогенным" штаммом. Определенную роль играют и другие инфекции, в том числе вирусные, паразитарные. Установлена этиологическая роль в возникновении гломерулонефрита охлаждения, диффузных поражений соединительных тканей, предшествующей вакцинации или использования с лечебной целью гетерологических сывороток, ожоговой болезни.
Патогенез. Отсутствие инфекционного начала, например стрептококков, в почках при развитии в них диффузного воспалительного процесса, наличие латентного периода в течении постинфекционного гломерулонефрита, возникновение его при заболеваниях аутоиммунной природы, при сывороточной болезни и вакцинации, при экспериментальном моделировании с помощью иммунологического вмешательства, результаты серологических и иммунофлюоресцентных исследований позволяют предполагать аллергическую и аутоаллергическую природу данного заболевания. В соответствии с этим выделяют два основных механизма поражения клубочков
1. Поражение базальной мембраны клубочков нефронов антителами против ее антигенов — нефротоксический гломерулонефрит. Носителем антигенных свойств базальной мембраны является гликопротеид.
2. Развитие воспалительного процесса в клубочках вследствие фиксации на базальной мембране и интрамембранно иммунных комплексов — иммунокомплексный гломерулонефрит.
В качестве антигена при этом механизме служит экзогенный или эндогенный антиген. Образующиеся антитела непосредственно в сыворотке крови вступают во взаимодействие с указанными антигенами, затем в виде иммунных комплексов поступают в клубочки, откладываясь на их базальной мембране. Реализация повреждающего действия иммунных комплексов, как и нефротоксических антител, осуществляется путем индукции иммунного воспаления
К иммунокомплексный относятся гломерулонефриты, развивающиеся после стрептококковой инфекции, при системной красной волчанке, сывороточной болезни и др. Большинство случаев гломерулонефрита относятся к иммунокомплексный. Клинические и патофизиологические проявления острого гломерулонефрита отражают изменения почечных, в основном клубочковых, и внепочечных функций. Классическое течение заболевания характеризуется бурным началом, олигурией, протеинурией, гематурией, азотемией, артериальной гипертензией, отеками, которые развиваются вследствие задержки натрия, гипопротеинемии, гиперволемии, повышения проницаемости капиллярных сосудов; нарушениями со стороны центральной нервной системы.
^ Хронический гломерулонефрит представляет собой длительное прогрессирующее, диффузное двустороннее поражение почек воспалительной природы, неоднородное по происхождению, клиническим проявлениям и патогенезу.
Этиология. Хронический гломерулонефрит может возникнуть как следствие острого, но чаще развивается первично. Выделяют следующие формы хронического гломерулонефрита:
1) инфекционного происхождения;
2) неинфекционные;
3) при диффузных заболеваниях соединительной ткани;
4) особые.
Патогенез. Общепризнанной является иммунологическая концепция развития хронического гломерулонефрита. Наряду с двумя основными механизмами, с которыми связывают развитие как острого, так и хронического гломерулонефрита, определенное значение имеет гиперчувствительность замедленного типа.
Клинически в функционально-компенсированной фазе заболевания выделяют следующие формы.
1. Латентная форма проявляется изолированным мочевым синдромом — умеренной протеинурией, гематурией. У части больных наблюдаются отеки и транзиторная гипертензия.
2. Гипертоническая форма характеризуется стойким повышением артериального давления. У 1/3 больных — отеки, у 2/3 — гематурия, у всех больных — протеинурия, у половины — цилиндрурия и лейкоцитурия.
3. Нефротическая форма, которую отличают отечный синдром, выраженная протеинурия и цилиндрурия, характерные изменения в крови.
4. Смешанная, или нефротически-гипертоническая форма, для которой характерны отеки и гипертензия, те же, что и при нефротической форме, изменения в моче, однако в отличие от нее без характерных изменений в крови.
В фазе декомпенсации в связи со значительными склеротическими изменениями и понижением вследствие этого МДН хронический гломерулонефрит проявляет себя синдромом хронической недостаточности почек.
^ Причини і механізми розвитку ендокринопатій. Порушення прямих і зворотних регуляторних зв'язків в патогенезі дисрегуляторних ендокринопатій.
Среди большого разнообразия этиологических факторов эндокринных нарушений можно выделить следующие основные: психическая травма, некроз, опухоль, воспалительный процесс, бактериальные и вирусные инфекции, интоксикация, местные расстройства кровообращения, алиментарные нарушения, ионизирующая радиация, врожденные хромосомные и генные аномалии. В возникновении эндокринных нарушений велика роль наследственных факторов. Возникновение врожденных аномалий полового развития связано с нарушением распределения хромосом в мейозе или с генной мутацией в эмбриональном периоде развития.
^ Роль эндокринных взаимоотношений в патогенезе эндокринопатий. Все звенья эндокринной системы функционируют в тесном взаимодействии. Поэтому нарушение функции одной какой-нибудь эндокринной железы неизбежно приводит к цепной реакции гормональных сдвигов. Так возникают
сопряженные эндокринные расстройства.
Направленность сопряженных сдвигов в эндокринных органах определяется характером влияния вырабатываемых ими гормонов на физиологические и биохимические процессы.
Соотношения между гормонами — антагонистами и синэргистами занимают центральное место в патогенезе некоторых эндокринных расстройств. Так, нарушение толерантности к глюкозе и гипергликемия могут развиться в результате усиленного выделения контринсулярных гормонов — глюкагона, соматотропина или кортикостероидов.
В физиологии и патологии эндокринной системы важное значение имеет
пермиссивная функция гормонов. Она заключается в обеспечении одними гормонами оптимальных условий для проявления физиологической активности других.
^ Основные механизмы эндокринных заболеваний. В зависимости от уровня повреждения эндокринной системы различают следующие механизмы эндокринных заболеваний:
1) нарушения центральной регуляции эндокринных функций;
2) нарушения биосинтеза и секреции гормонов;
3) нарушения транспорта, метаболизма и реализации биологического действия гормонов.
^ Залозисті ендокринопатії. Причини і механізми порушень біосинтезу, депонування і секреції гормонів.
Ведущее значение в патогенезе большинства эндокринных расстройств имеет недостаточная или повышенная активность эндокринных желез.
Однако гипо- и гиперфункция не исчерпывают всего многообразия эндокринной патологии. Объясняется это тем, что каждый эндокринный орган является источником двух или более гормонов. В одном только гипофизе вырабатывается не менее десяти различных гормонов белковой и полипептидной природы. Из коркового вещества надпочечных желез выделено около пятидесяти стероидных соединений, многие из которых обладают гормональной активностью. Одни эндокринные заболевания обязаны своим возникновением усилению или ослаблению продукции тех или иных гормонов, вырабатываемых данной железой. В то же время для других эндокринных расстройств характерным является изолированное нарушение секреции того или иного гормона, которое обозначают как
парциальную гипер- или
гипофункцию.
Целесообразно также в качестве самостоятельной формы эндокринопатий выделить
дисфункцию эндокринных желез. Она характеризуется разнонаправленными изменениями продукции гормонов и физиологически активных предшественников их биосинтеза в одном и том же эндокринном органе или образованием и поступлением в кровь атипичных гормональных продуктов.
Различают
абсолютную и
относительную недостаточность эндокринных желез. Последняя выявляется при повышенной потребности организма в гормонах, тогда как в условиях физиологического покоя показатели образования и секреции гормонов имеют нормальные величины.
^ Основные механизмы эндокринных заболеваний. В зависимости от уровня повреждения эндокринной системы различают следующие механизмы эндокринных заболеваний:
1) нарушения центральной регуляции эндокринных функций;
2) нарушения биосинтеза и секреции гормонов;
3) нарушения транспорта, метаболизма и реализации биологического действия гормонов.
^ Периферичні ендокринопатії. Порушення транспорту, метаболізму, інактивації, екскреції гормонів. Порушення рецепції гормонів. Механізми гормональної резистентності.
Нарушения транспорта, метаболизма и реализации биологического действия гормонов. Указанные нарушения формируют внежелезистый механизм эндокринных расстройств, которые возникают на фоне нормальной секреции гормонов.
Большая часть циркулирующих в крови гормонов с белками плазмы образует комплексы. Тиреоидные гормоны комплексируются с тироксинсвязывающим глобулином, андрогены — с тестостерон-эстрадиожвязывающим глобулином, эстрогены — с этим же глобулином и альбумином, кортизол и прогестерон — с транскортином и т.д. Как правило, лишь свободная фракция гормона обладает физиологической активностью.
Известны гормональные нарушения, обусловленные изменением концентрации связывающих белков плазмы крови. Гипертиреоз может развиться в результате уменьшения концентрации тироксинсвязывающего глобулина. У женщин с признаками вирилизации нередко обнаруживают уменьшение тестостерон-эстрадиолсвязывающей способности плазмы крови.
Довольно распространенный механизм нарушения активности гормонов заключается в их инактивации аутоантителами. При нарушении процессов метаболизма гормонов также возникают гормональные расстройства.
Действие гормонов на эффекторные органы-мишени реализуется по трем направлениям:
влияние на биологические мембраны;
стимуляция или угнетение активности ферментов;
влияние на генетический аппарат клетки.
Первоначальным обязательным этапом при этом является взаимодействие гормонов со специфическими циторецепторами.
Рецепторы инсулина, соматотропина, рилизинг-факторов и других белковых гормонов встроены в клеточную мембрану. Их действие на клетку опосредуется аденилат-циклазной системой. Стероиды же проникают внутрь клетки и связываются с цитоплазматическими рецепторными белками. Затем активированный стероидрецепторный комплекс перемещается в ядро, где связывается с акцепторными участками хроматина. Результатом этого является изменение активности генов, ответственных за синтез тех или иных ферментов и других белков. Допускается возможность взаимодействия стероидов с цитоплазматической мембраной клетки.
Нарушение гормональной рецепции в клетках органов-мишеней изменяет биологические эффекты гормонов. Например, при врожденном отсутствии циторецепторов андрогенов развивается синдром тестикулярной феминизации. Он характеризуется появлением женских вторичных половых признаков у лиц с мужским генотипом и наличием яичек, продуцирующих достаточное количество тестостерона. Идиопатический гирсутизмженщин связывают с повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к эндогенным андрогенам.
Причини виникнення і механізми розвитку синдромів надлишку та нестачі |гормонів передньої| долі гіпофіза, їх загальна|спільна| характеристика. Надлишок і дефіцит вазопресина|: причини, клінічні прояви|вияви|.
^ Гипофункция аденогипофиза. Для парциальной недостаточности аденогипофиза характерно уменьшение продукции какого-нибудь одного гормона. Например, раннее выпадение или угнетение соматотропной функции влечет за собой развитие
карликовости, или
гипофизарного нанизма. Генерализованное уменьшение скорости синтеза белков ведет к атрофии мышечной и соединительной тканей, которая внешне проявляется общим постарением, дряблостью кожи. Половые органы остаются в инфантильном состоянии.
Парциальная гонадотропная недостаточность приводит к
инфантилизму: у девочек — к отсутствию менструаций, бесплодию, у мальчиков — к гипоплазии яичек, физическому и половому недоразвитию.
^ Гиперфункция аденогипофиза. Гиперпродукция соматотропина у человека проявляется в виде
гипофизарного гигантизма или
акромегалии, в зависимости от того, в каком возрасте возникла патология.
Другая распространенная форма гиперфункции аденогипофиза —
болезнь Иценко-Кушинга, характеризующаяся увеличением выработки кортикотропина и как следствие — чрезмерной секреции кортизола и других гликокортикоидов надпочечными железами.
Гиперпролактинемия, вызывает у женщин синдром галактореи —
аменореи. Основу его патогенеза составляют стимуляция образования и выделения молозива, а также нарушение созревания фолликулов в яичниках и подавление овуляции. У мужчин повышенная секреция пролактина может служить причиной угнетения сперматогенеза и бесплодия.
Эффекты повышения секреции кортикотропина, тиротропина и гонадотропинов сводятся главным образом к гиперфункции надпочечных, щитовидной и половых желез.
