Влияние перенесенной беременности на течение хронического гломерулонефрита
Клинические наблюдения за женщинами, больными хроническим гломерулонефритом, перенесшими беременность, показывают, что у большинства из них дальнейшее течение заболевания при условии полной компенсации функции почек не ухудшается.
Под нашим наблюдением находилось 16 женщин, больных гломерулонефритом, перенесших беременность и роды. Лишь у 3 из них отмечено при этом ухудшение, причем у всех трех имелось повышенное АД. У И больных, у которых гломерулонефрит проявлялся лишь мочевым синдромом или отечно-альбуминурической формой заболевания, беременность не оказала никакого влияния на дальнейшее течение нефрита. Одна из этих больных рожала дважды.
В то же время из 5 больных с гипертензией (гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита) у 3, как уже сказано, состояние ухудшилось. Ухудшение выражалось в быстром после родов усилении гипертонического синдрома. У 2 женщин, у которых беременность не вызвала усиления имеющейся гипертензии, последняя в период до беременности была очень умеренной и нестойкой. Сроки наблюдения за больными после родов колебались от 6 месяцев до 6 лет (в большинстве в течение 2—3 лет).
Мы думаем, что длительные сроки наблюдения после родов не уточняют наши представления о течении хронического гломерулонефрита под влиянием перенесенной беременности, так как и вне связи с ней с годами заболевание прогрессирует; кроме того, из опыта изучения влияния на течение других заболеваний известно, что при неблагоприятном влиянии беременности ухудшение наступает быстро, в первые 1—2 месяца после родов, как это, например, имеет место при «волчаночном» нефрите (Mund и соавт., 1963; Strauss, 1963).
В табл. 24 приведена сводка литературных и собственных данных о динамике течения хронического гломерулонефрита без почечной недостаточности под влиянием беременности.
Из 190 женщин ухудшение состояния после беременности наблюдалось у 52 (27,3%), из них 12 человек скончались от заболевания почек в ближайший год после родов. Ухудшение проявлялось в усилении мочевого синдрома, прогрессировании гипертензии и появлении почечной недостаточности. У 136 женщин (71,6%) состояние после родов не изменилось (две женщины скончались вскоре после родов от интеркуррентного заболевания).
Наши представления о разном влиянии беременности на течение отдельных форм хронического гломерулонефрита с различием этих форм в степени напряженности иммунных процессов, выраженности сосудистых реакций, проницаемости клеточных мембран соответствуют данным, приведенным в таблице. Если в представленной литературной сводке учесть только те работы, где случаи хронического нефрита удается дифференцировать по формам (или формы гломерулонефрита указаны самим автором), то оказывается, что почти у всех женщин, у которых беременность неблагоприятно отразилась на течении заболевания, до наступления беременности отмечена гипертензия. Из 158 случаев, представленных в таблице, где удается выделить формы гломерулонефрита, ухудшение состояния после беременности наблюдалось у 40 человек. Из них у 34 была гипертоническая форма хронического гломерулонефрита, а у остальных 6 он проявлялся изолированным мочевым синдромом. Ухудшение состояния у этих 6 больных проявилось в возникновении гипертензии в первый же год после родов, но Kaplan и соавт. (1962) подчеркивают, что они начали наблюдать этих женщин лишь в период беременности, когда АД вообще имеет тенденцию к снижению; поэтому нет уверенности в том, что и до беременности у этих 6 больных не было гипертонии.
У 31 женщины с протеинурией и изменением осадка мочи состояние не ухудшилось ни в ближайшие, ни в отдаленные сроки после родов. М. С. Вовси (1941) указывает на то, что при отсутствии экстраренальных факторов беременность при хроническом гломерулонефрите «иногда протекает вполне благоприятно».
Особый интерес представляют данные о влиянии беременности на течение отечно-альбуминурической формы гломерулонефрита (нефрит с нефротическим синдромом); из описанных в литературе 68 случаев этой формы нефрита ухудшения течения заболевания после беременности не наблюдалось ни в одном.
Уже в 30-х годах появляются единичные описания вполне благополучного состояния после родов у таких больных.
Wegner (1937) описал 3 случая «нефроза» у наблюдавшихся им 12 тысяч беременных (0,025%) за 9 лет наблюдения. 2 женщины благополучно родили без ухудшения состояния. Одна из них родила дважды, и состояние ее оставалось стабильным в течение последующих 5 лет. У другой через 4 года после родов стало повышаться АД, что могло быть проявлением естественного течения гломерулонефрита. Третья больная умерла от сепсиса и перитонита через 6 дней после родов. В 1957 г. Seftel описал 7 случаев беременности при отечно-альбуминурической форме нефрита. У 5 женщин состояние после родов не изменилось. В своей монографии Tillman (1951) описал судьбу 14 женщин, больных хроническим гломерулонефритом, сопровождавшимся нефротическим синдромом. Все они благополучно родили без ухудшения состояния. Однако нефротический синдром вновь появился у одной больной через 4V2 месяца после родов.
Lloyd-Thomas (1953) в течение 30 лет наблюдал за женщиной, больной нефритом типа Ellis 2, у которой были три беременности, после чего наблюдалась полная ремиссия. О полной ремиссии после беременности у больной с нефротическим синдромом сообщают Peters (1961) — 1 случай; Silberman и соавт. (1962) — 1 случай; Sarles и соавт. (1964) — 1 случай. В 1961 г. Schewitz и другие наблюдали 21 беременность у 20 женщин, больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом. У всех беременность не вызвала ухудшения течения нефрита. Сделанная у 7 из них биопсия почки (однократно) выявила типичные изменения, характерные для мембранозного гломерулонефрита.
Аналогичные наблюдения о вполне благополучном течении отечно-альбуминурической формы гломерулонефрита после беременности приводят Eden (1948), Posner (1957), Hopper (1961), Lamkee и соавт. (1961), Kaplan и соавт. (1962), Mackay (1963), Marcus (1963).
Сравнивая группы с различной степенью протеинурии, Mackay считает, что степень ее выраженности не имеет значения для прогноза.
Имеются предположения (Seftel), что хорошая переносимость беременности, а в отдельных случаях и благотворное влияние ее на больных с отечно-альбуминурической формой нефрита, связана с повышением во время беременности в крови содержания 17-гид-роксикортикостероидов. О повышении глюкокортикоидной активности во время беременности пишут Bayliss (1955), Н. Н. Пахмурная (1966). У наблюдавшихся нами двух больных с отечно-альбуминурической формой гломерулонефрита не обнаружилось после беременности прогрессирования заболевания (у одной — в течение 12 месяцев, а у другой — в течение 3 лет). У двух других больных со смешанной формой, т. е. у которых, кроме нефротического, наблюдался и гипертонический синдром, беременность значительно ухудшила течение гломерулонефрита, вызвав у обеих усиление гипертензии, появление ретинопатии и нейроретинопатии через 1 и 2 месяца после родов.
Необходимо подчеркнуть склонность больных с нефротическим синдромом к инфекционным осложнениям и тромбозам в период беременности и после родов, что само по себе может неблагоприятно повлиять на течение гломерулонефрита (Addis, 1950; Fischberg, 1954; Seftel и соавт., 1957; Wayne и соавт., 1967).
Ряд авторов указывают, что, хотя беременность при этой форме гломерулонефрита не влияет отрицательно на дальнейшее течение заболевания, ее период может сопровождаться усилением протеинурии и отеков (Dieckmann, 1936; Wegner, 1937). Известно, что нефротический синдром может соответствовать различным по характеру морфологическим изменениям в почках. Естественно предположить и возможность разного течения заболевания после беременности при различных вариантах гистологических изменений почек. Strauss (1963), Wayne и соавт. (1967) указывают на необходимость в таких случаях производства биопсии почек. Однако необходимо учесть предупреждение Schewitz с соавт. (1965) о значительной опасности кровотечения из почки при биопсии, произведенной во время беременности; об опасности производства биопсии пишет и С. М. Беккер (1967). У 17 женщин, обследованных Schewitz и соавт. (1961), Hopper и соавт. (1961), Silberman и соавт. (1962), Johnston и соавт. (1963), обнаружены типичные изменения, характерные для мембранозного гломерулонефрита. В 2 случаях Lamkee (1961) обнаружен пролиферативный, и в 1 случае Sarles и соавт. (1964) — мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Только в последнем случае, как указывалось выше, проводился гистологический контроль после родов, выявивший нормальную почечную ткань. У всех указанных больных, независимо от характера гистологических изменений почек, беременность не повлияла отрицательно на клинические проявления нефрита.
